腹腔镜完全腹膜外疝修补术和改良Kugel手术治疗成人腹股沟疝的效果研究
胡安然 黄可出 王永忠 徐书楷
福建省三明市第二医院 福建中医药大学附属第五临床医学院普外科，福建三明 366000
［摘要］目的 对比研究腹腔镜完全腹膜外疝修补术（TEP）和改良Kugel手术治疗成人腹股沟疝的疗效。 方法 回顾性分析我院2012年6月～2014年6月收治的148例成人腹股沟疝患者的临床资料，将其随机分为两组，其中TEP组72例，改良Kugel组76例。比较两组患者的住院费用、手术时间、术后住院时间、术后切口疼痛持续时间及术后并发症；随访12～24个月，观察术后复发情况。 结果 两组手术均成功，TEP组住院费用（8564.5±609.5）元，改良Kugel组住院费用（6708.5±854.4）元，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）；TEP组术后住院时间和术后切口疼痛持续时间短于改良Kugel组，差异有统计学意义（P＜0.01）；两组手术时间和术后并发症中阴囊血肿或积液、尿潴留、修补区域疼痛比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但在并发症中血清肿的发生率TEP组（15.3%）明显高于改良Kugel组（2.6%），差异有统计学意义（P＜0.01）；两组术后均无复发。 结论 TEP组住院总费用高于改良Kugel组，但行TEP的患者具有术后恢复快、出院时间早、术后切口疼痛持续时间短等优点，因此行TEP是安全的、可行的。
［关键词］腹股沟疝；腹腔镜；TEP；改良Kugel
腹股沟疝是普外科常见病和多发病。完全腹膜外疝修补术（totallyextraperitoneal，TEP）于1993年由McK-ernan［1］首次报道，开启了腹腔镜技术在腹股沟疝修补领域的应用。欧洲疝协会在2009年的《成人腹股沟疝诊疗指南》中已经大力推荐该术式［2］。TEP的本质是利用腹腔镜器械通过后入路，在直视下操作进行的一种腹膜前修补手术，其特点是不进入腹腔，直接进入腹膜前间隙进行操作，不仅遵循腹股沟疝“无张力”修补的原则，同时具有切口小、疼痛轻、住院时间短等优点，已成为成熟的腹股沟疝修补手术方式之一。本文回顾性分析我院2012年6月～2014年6月接受TEP和改良Kugel手术的成人腹股沟疝患者临床资料，通过评价TEP的临床疗效，探讨腹腔镜治疗腹股沟疝的安全性及有效性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年6月～2014年6月我院行TEP与改良Kugel手术共148例患者的临床资料，将其分为TEP组和改良Kugel组。TEP组72例，均为男性，年龄31～80岁，平均51.5岁；单侧疝68例（斜疝58例，直疝8例，复合疝2例），双侧疝4例（斜疝3例，直疝1例）。改良Kugel组76例，男73例，女3例，年龄29～85岁，平均54.2岁；单侧疝67例（斜疝55例，直疝9例，复合疝3例），双侧疝9例（斜疝5例，直疝2例，复合疝2例）。所有病例均不伴有严重的心肺等内科疾病，且均由本人主刀完成。所有患者术后进行长达12～24个月不等的随访，详细登记患者术后的恢复情况以及术后并发症的发生情况。
1.2 手术方法
1.2.1 TEP组 采用全身麻醉，头低脚高位，于脐下做一个长约10 mm的纵切口，切开腹直肌前鞘，置入Trocar及腹腔镜，充CO2气体至腹压10～15 cmHg；推镜法游离腹膜外间隙直达耻骨联合，在脐孔与耻骨联合正中线上1/3和下1/3处置入5 mm Trocar。分离耻骨膀胱间隙（Retzius间隙）和髂窝间隙（Brogos间隙），显露耻骨结节、耻骨梳韧带等结构，直疝将疝囊和腹壁剥离，斜疝钝性将疝囊从精索分离后，用5 mm Hemlok夹闭后横断疝囊，然后自内环口水平与其后方的精索血管和输精管分离5～6 cm，即“精索的腹壁化”［3］。放置巴德3D max补片，大小16.3 cm×10.8 cm，补片下缘展平后排气退镜。
1.2.2 改良Kugel组 采用腰硬联合麻醉，于平行腹股沟韧带上方1 cm做斜形切口，上端在腹股沟韧带中点上方1 cm，下端止于耻骨结节。切开皮肤和皮下组织（Camper筋膜和Scarpa筋膜），切开腹外斜肌腱膜，并在其深面向两侧做充分的游离，游离精索或子宫圆韧带。若是直疝则于直疝三角处切开腹横筋膜；若为斜疝则充分显露疝囊颈，找到疝囊的“颈-肩”交界处，沿疝囊颈环形切开腹横筋膜。用钝性和锐性相结合游离腹膜前间隙，还纳疝囊，疝囊较大者，予高位结扎，远端旷置或切除。腹壁化精索，充分分离腹膜前间隙后，置入巴德前路入补片，覆盖整个耻骨肌孔，重建腹横筋膜，关闭腹外斜肌腱膜，逐层缝合切口。
1.3 评价指标
观察两组患者相关临床指标及术后并发症发生率的情况。
1.4 统计方法
采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（.jpg)
±s）表示，采用t检验，计数资料采χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
±s）表示，采用t检验，计数资料采χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果
2.1 两组患者相关临床指标的比较
两组患者在住院费用、术后住院时间、术后切口疼痛持续时间比较，差异有统计学意义（P＜0.01）（表1）。
表1 两组患者相关临床指标的比较（.jpg)
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2.2 两组患者术后并发症发生率的比较
TEP组术后并发症发生率明显高于改良Kugel组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表2）。
表2 两组患者术后并发症发生率的比较［n（%）］
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3 讨论
成人腹股沟疝是普通外科诊疗过程中较为常见的疾病。随着我国人口的老年化，腹股沟疝的发病率也在逐年提高，因此，寻找一种安全、有效的方式治疗腹股沟疝成为很多外科医生的研究方向。腹腔镜应用于腹股沟疝修补术始于20世纪90年代初，但其“微创”特性备受争议，加上手术需要全身麻醉、总费用较高等诸多因素影响而未得到很好推广。本文通过腹腔镜和开放两种术式治疗腹股沟疝的临床对比研究，进一步说明腹腔镜腹股沟疝修补术具有疗效好、损伤小、术后恢复快、复发率低等优点。
本研究中的两种术式网片均被植入在腹横筋膜浅层和腹膜之间，这一间隙是腹股沟区的第二间隙，又称腹膜前间隙，因此这种方法被称为 “腹膜前修补”，修补的目的是加强“肌耻骨孔”［4］。补片位于腹膜前相当于重建了一块腹横筋膜，就好比在书本中插入一张纸片，不易移位，可以完全修复腹股沟部位的所有薄弱区域即肌耻骨孔，从而修补所有类型的腹股沟疝；补片位于疝缺损的后方，前方有筋膜和肌层组织的抵挡，可以有效地缓冲腹腔内压力的冲击，增加了预防复发的保险系数；补片植入的位置更深、患者异物感轻［5］，因此，这两种方法的修补原理和修补层次是相同的，也是最符合腹股沟区解剖结构的［6］。
两组腹股沟疝修补术的病例中，TEP组住院费用（8564.5±609.5）元，改良Kugel组住院费用（6708.5± 854.4）元，TEP组住院费用较高，差异具有统计学意义。McCormack等［7］通过腹腔镜疝修补术和开放式疝修补术的对比研究，腹腔镜疝修补术的住院费用明显高于开放式疝修补术，对于费用的花费，主要体现在腹腔镜疝修补术所应用的麻醉方式（全身麻醉），所涉及的腔镜器械及钉合器。国外学者曾指出［8-9］，采用硬膜外麻醉施行腹腔镜疝修补术，提出一个一举两得的办法，应用可重复使用的腔镜器械，可降低患者的住院总费用，也不会影响手术效果。为了减少费用均采用重复使用器械，选用大的补片并将腹膜前间隙游离范围与补片大小相当而未用钉合器固定［10］，缩短手术时间、术后不使用镇痛泵及提早出院等措施降低住院费用。两种术式在手术时间上无明显差异，文献报道，TEP的学习曲线在50～100例，略高于网栓修补或平片修补术，因腹膜前修补的技术要求较高，且普外科医生对腹膜前间隙的解剖通常不是很了解［11］，选择先进行改良Kugel手术，通过开放手术逐步熟悉腹膜前间隙解剖后再开展TEP可缩短学习曲线，一般在30例后便能熟练掌握，这与Liu等［12］报道的掌握TEP的学习曲线相当。同时越来越多的文献表明，随着经验的积累，腹腔镜的手术时间接近于开放式修补［13-14］。早在2000年和2003年，权威性的Cochrane中心两次公布了腹腔镜疝修补术的系统评价和翡翠分析结果，证实了它是一种安全有效的手术方式，其最大的特点是术后出院时间早、术后疼痛轻［15］。本组资料也得出了相同的结论，与开放手术相比，TEP组患者术后切口疼痛时间短，绝大多数患者在术后24～48 h出院，由于植入的补片面积足够大不易易位，因此术后患者可以早期进行适当活动。
腹腔镜疝修补术术后并发症大多数与开放式疝修补术相近。本组TEP最常见的并发症是血清肿，占15.3%，与2011年王卫军等［16］报道的腹腔镜腹股沟疝修补术300例中并发血清肿占15%的比例相当。理论上讲，所有的疝囊都应尽可能完整剥离，因为残留的囊壁会增加术后血清肿的几率，本组TEP所有斜疝病例均行高位结扎而未剥离疝囊，增加血清肿的风险，治疗上经B超确认后用注射器穿刺抽吸数次均可愈合。两组患者术后修补区域疼痛的发生率较低，引起术后疼痛的因素很多，主要考虑术者对“疼痛三角”区域的解剖结构辨认不清，分离层面过深，过度显露生殖股神经和腹股沟外侧皮神经有关，腹腔镜应视野清晰且具有放大效应，对保护“疼痛三角”区域神经表面筋膜完整性有一定优势，另一预防的关键是避免在“疼痛三角”钉合补片，或是补片不予固定［17］。两组手术病例均无复发，低复发率是证明腹股沟疝手术安全有效性因素之一。腹腔镜疝修补术作为全新的疝修补技术，术后的复发多与操作者的技术熟练度密切相关，对斜疝疝囊的分离需充分做到“精索的腹壁化”，分离出适合的腔隙并置入足够大的补片，同时补片尽可能展平，避免卷曲。通过对TEP和改良Kugel手术治疗成人腹股沟疝的临床对照研究，可以看到两者均有较低的术后并发症及复发率，而在术后住院时间及术后切口疼痛时间上TEP组明显占有优势，同时TEP在腹膜前间隙的精准解剖上具有优势。目前，国内外的专家均大力推荐TEP手术，并将其作为腹腔镜疝修术的首选［2-18］。
综上所述，TEP是一种安全有效的手术，合理选择病例，规范化操作可获得良好的临床效果。
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Comparison of the effects of laparoscopic totally extraperitaneal prosthetic and modified Kugel surgery in the treatment of adult inguinal hernia
HU An-ran HUANG Ke-chu WANG Yong-zhongXU Shu-kai
The Second Hospital of Sanming City Department of General Surgery，the Fifth Affiliated Clinical Medical School of Fujian Traditional Chinese Medicine University，Sanming 366000，China
The Second Hospital of Sanming City Department of General Surgery，the Fifth Affiliated Clinical Medical School of Fujian Traditional Chinese Medicine University，Sanming 366000，China
［Abstract］Objective To compare and study the curative effects of laparoscopic totally extraperitaneal prosthetic （TEP）and modified Kugel surgery in the treatment of adult inguinal hernia.Methods Clinical data of 148 adult patients with inguinal hernia who were admitted to the department of general surgery in our hospital from June 2012 to June 2014 were retrospectively analyzed.All the patients were randomly divided into two groups，with 72 patients in TEP group and 76 patients in the modified Kugel group.Costs of hospitalization，surgery time，postoperative length of stay，lasting time of postoperative incision pain and postoperative complications were compared between the two groups of patients.After 12～24 months of follow-up visit，postoperative relapses were observed.Results The surgeries in the two groups were both successful.The cost of hospitalization in the TEP group was（8564.5±609.5）yuan，and the cost in the modified Kugel group was（6708.5±854.4）yuan.The cost of hospitalization in the TEP group was higher，and the difference was statistically significant（P＜0.01）；in the comparison of postoperative length of stay and lasting time of postoperative incision pain between the two groups，TEP groups were both shorter，and the differences were statistically significant（P＜0.01）.The differences of the comparison of surgery time and postoperative complications such as hematoma or effusion of the scrotum，urinary retention and pain in the patch regions were not statistically significant（P＞0.05）.However，the incidence rate of seroma in the TEP group （15.3%）was significantly higher than that in the modified Kugel group（2.6%），and the difference was statistically significant（P＜0.01）.There was no relapse in both the two groups after the surgery.Conclusion The total cost of hospitalization in the TEP group is higher than that in the modified Kugel group，but patients receiving TEP have the advantages of fast postoperative recovery，early discharge time，short lasting time of postoperative incision pain.Therefore，TEP is a safe and feasible method.
［Key words］Inguinal hernia；Laparoscope；TEP；Modified Kugel
［中图分类号］R656.2+1［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）04（a）-0021-04
（收稿日期：2015-12-25本文编辑：顾雪菲）