围绝经期子宫肌瘤的治疗现状
陈丽娟 李成志
重庆医科大学生物医学工程学院 重庆市超声医学工程重点实验室，重庆 400016
［摘要］子宫肌瘤为女性最常见的生殖系统良性肿瘤，多见于育龄期女性，但研究显示处于围绝经期的女性，其子宫肌瘤的患病率也较高。虽然大多数围绝经期子宫肌瘤会随着女性雌激素的降低而停止生长甚至缩小，但仍有部分未治疗的子宫肌瘤在进入绝经期后，会出现继续生长甚至恶变的现象。本文旨在探讨围绝经期子宫肌瘤治疗的必要性及其治疗方式的选择。
［关键词］子宫肌瘤；围绝经期；治疗
子宫肌瘤为女性最常见的生殖系统良性肿瘤，育龄期女性发病率高，但围绝经期女性在子宫肌瘤的发病中也占有一定比例。围绝经期为女性较为特殊的时期，为绝经期的过渡期，此时期的女性因其雌激素水平降低，无论在生理还是心理上这都会对女性产生一定的影响。研究显示，处于此期的女性往往心理较脆弱，易出现抑郁、焦虑等表现。虽然子宫肌瘤具有雌激素依赖性，会随着女性雌激素水平的降低而停止生长甚至缩小，但有研究显示，部分未经治疗的围绝经期子宫肌瘤患者在进入绝经期后，不仅不会缩小甚至还会继续生长，极少数存在恶变的可能性，因此对于围绝经期子宫肌瘤有其治疗的必要性。目前对于围绝经期子宫肌瘤的治疗方式主要有期待疗法、药物治疗、手术治疗及微无创治疗，各治疗方式均有其优缺点，但根据围绝经期女性的生理及心理特点，微无创治疗因其治疗彻底、创伤小、并发症少等优点，为其最适宜的治疗方式，有待临床广泛应用。
1 子宫肌瘤的概述
子宫肌瘤为女性最常见的良性肿瘤，发病年龄分布在30～50岁之间，但育龄期女性为本病的高发期，发病率为20%～25%［1］，同时围绝经期女性的发病率也不容忽视，约占10%。研究显示，约50%的子宫肌瘤患者可表现出相应的临床症状［2］，如子宫异常出血、疼痛、腹部包块、尿频及便秘等盆腔压迫症状，育龄期女性甚至会出现不孕。所以子宫肌瘤虽然是良性病变，但症状性子宫肌瘤仍会对女性的身心健康带来不利影响。
2 子宫肌瘤的发病原因
目前对于子宫肌瘤的病因及其发病机制，尚无明确的定论。但目前公认的病因主要为遗传因素及内分泌因素。
2.1 遗传因素
近年有研究表明子宫肌瘤与染色体异常有关。Volker等［3］的报道称，与子宫肌瘤患者有血缘关系的女儿及姐妹的家族危险性较高，而患者母亲通常也有较高的患病危险性。另有研究证实遗传因素可影响子宫肌瘤的发生［4］。此外Markowski等［5］在大多数的子宫肌瘤患者中能够检测出突变基因MED12。报道显示，利用全基因组测序分析技术可发现大部分的子宫肌瘤患者体内存在突变基因MED12［6］，提示子宫肌瘤的发生与基因突变有着密切的关系。同时也有研究显示，部分子宫肌瘤的发生与线粒体内DNA突变有关［7］。
2.2 内分泌因素
大量临床资料表明，子宫肌瘤多发生于生育期年龄的女性，而处于青春期前及绝经期的女性则很少发生。研究显示，子宫肌瘤是呈雌激素依赖性的，肌瘤组织中的雌激素受体浓度明显高于周围组织［8］。子宫肌瘤患者在妊娠期时肌瘤体积明显增大，与妊娠期患者分泌大量外源性雌激素有关［9］，也证实了雌激素为病情发展的重要因素。同时有实验证明，肌瘤细胞在含有孕酮培养基中的生长速度较不含孕酮的快［10］，表明孕激素也是促进肌瘤生长的内在因素。
3 围绝经期子宫肌瘤的发病情况
1994年世界卫生组织将女性卵巢功能逐渐衰退到最后一次月经后一年的这一阶段定义为围绝经期。由于性激素分泌波动，使处于围绝经期女性的生理及心理会出现相应的变化，称为围绝经期综合征，其中以敏感、易怒、焦虑、抑郁等心理情绪表现较为突出［11］。
有研究显示，女性在40岁以后直到进入绝经期，子宫肌瘤的患病率是呈递增趋势的，并在围绝经期达到高峰［12］，这可能与围绝经期时女性性激素分泌平衡失调有关，但尚未有研究论证此观点。由于围绝经期的女性较年轻女性心理负担重，且围绝经期子宫肌瘤如果不及时治疗，可能会出现肌瘤继续生长或恶变［13］，所以虽然围绝经期子宫肌瘤的发生率低，但其所引起的不良后果需引起重视，并给予积极的干预治疗。
4 目前子宫肌瘤的治疗方式
目前对于围绝经期子宫肌瘤的治疗方式有多种，主要包括期待疗法、药物治疗、手术治疗及微无创治疗等。
4.1 期待疗法
根据子宫肌瘤雌激素依赖性的特点，目前对于围绝经期子宫肌瘤最常用的治疗方法为期待疗法，即不运用物理及药物干预或治疗，每隔6个月对肌瘤患者进行随访，随访内容主要包括临床症状（有无月经改变、腹痛、盆腔压迫症状等）、妇科检查、盆腔B超（观察肌瘤的大小及内部血流供应情况）。此种方法是建立在围绝经期女性生理变化及肌瘤雌激素依赖性的基础上，从这一点上讲该方法是可行的，同时患者也避免了不必要的手术治疗。但采用该方式也应掌握其适应证，并结合患者心理变化及时调整治疗。如果在随访过程中出现如下情况：①肌瘤的体积明显增大或数量增加；②出现明显的临床症状或临床症状逐渐加重；③患者伴有较重的焦虑、抑郁情绪，无法自行调整，则应及时调整治疗方式。根据子宫肌瘤雌激素依赖的特点，大多数肌瘤在女性进入绝经期后逐渐缩小甚至萎缩。但有研究显示［14］，部分绝经后的子宫肌瘤不会缩小反而会增大，表现出较明显的临床症状甚至发生恶变，虽然目前对此变化的发生机制尚不明确，但考虑与激素、生长因子及癌基因等的共同作用有关［15］。
4.2 药物治疗
4.2.1 米非司酮 米非司酮主要作用于孕酮受体，可降低孕激素水平，减少肌瘤血供，使肌瘤缩小。有研究显示［16-17］，如果长期口服米非司酮，其可直接作用于下丘脑-垂体-卵巢轴，使女性提前闭经，从而使肌瘤减小。临床常予5 mg米非司酮于月经第1天口服，连续口服3～6个月，并观察肌瘤大小、性激素水平等指标变化［18］。研究显示，经米非司酮药物治疗后，子宫及肌瘤体积减小，贫血症状明显缓解［18］，雌激素水平处于卵泡期及中期，孕激素处于低水平［19］，并可有效抑制子宫内膜增生［20］，且小剂量米非司酮用于围绝经期子宫肌瘤的治疗是安全、有效的［20］。虽然米非司酮治疗子宫肌瘤的作用确切、迅速，可帮助围绝经期女性顺利过渡至绝经期，但其作用是建立在长期服药的基础上，如若短期内停药，则有复发甚至症状加重的可能［21］。此外药物治疗仅可使肌瘤体积缩小或临床症状得到缓解，但不会使肌瘤从体内消失，故达不到根治的目的。
4.2.2 促性腺激素释放激素激动剂 （GnRHa）通过作用于垂体性腺轴从而减少雌激素分泌［22］，抑制肌瘤生长。治疗期间子宫及肌瘤体积明显缩小，肌瘤相关症状明显改善。与米非司酮相同，GnRHa停药后有复发风险［23］，且长期使用会带来低雌激素造成的骨质疏松等绝经期症状，需添加雌孕激素等抑制其药物副作用［24］。
4.2.3 中医中药 部分患者为避免手术及西药治疗而选择中药治疗。中药的治疗原则是活血化瘀、消症散结、理气化痰等［2］。常见的中药包括桂红鳖甲丸、桂枝茯苓胶囊等。调查显示中药对部分子宫肌瘤患者是有效的，但中药的治疗是有一定适应证的，对于肌瘤体积较大、临床症状较重者需结合其他治疗方法。此外中药治疗缺乏统一的用药标准，包括用药种类、剂量、时间等，缺乏严谨性和科学性，不易被患者接受，且中药的治疗周期相对较长，一般患者无法坚持，故很少能达到满意的效果。
4.2.4 曼月乐环 曼月乐环即左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS），通过在宫腔内定量释放左炔诺孕酮，不仅可起到避孕的作用，还可通过抑制雌激素受体，降低血液中雌二醇的灵敏度，从而抑制肌瘤生长及内膜增生［25］。研究显示曼月乐环对伴有经量增多症状的子宫肌瘤效果明显［26］，同时对卵巢功能无明显影响［27］，但有阴道不规则出血［28］及脱落［21］风险。
4.3 手术治疗
4.3.1 子宫肌瘤剔除术 对于手术治疗的方式，绝大多数患者会选择腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。该方式因其创伤小、治疗相对彻底且对卵巢的分泌功能无明显影响等优点容易被患者接受。但对于肌瘤多发且体积较小的患者来说，肌瘤剔除术不能保证彻底清除，术后仍有残留及复发的可能［29］。
4.3.2 子宫切除术（包括子宫全切及子宫次全切除）子宫切除术是目前多发性子宫肌瘤的根治手段，虽然可根治肌瘤，但对患者的内分泌功能及性功能均有不同程度的影响［2］，可加速卵巢衰老速度，使患者提前出现更年期症状［30］，同时对有保留子宫愿望的患者来说是不可行的。此外对于围绝经期的子宫肌瘤，一般肌瘤的体积不会太大，并且临床症状通常不明显，所以对于这类围绝经期的子宫肌瘤行子宫切除术是没有必要的［12］。
4.4 微无创治疗
4.4.1 经导管子宫动脉栓塞术（TUAE）TUAE作为血管介入性手术也被用于子宫肌瘤的治疗，是在影像学（CT或超声）的监控下，经导管通过子宫动脉将栓塞剂注入肌瘤内以阻断肌瘤血供，并通过阻断雌孕激素经血流到达肌瘤内从而抑制肌瘤生长。虽然TUAE创伤小、操作相对简单［31］，但术后较多见下腹部或会阴部疼痛、发热、恶心、呕吐等栓塞后综合征［32］，同时存在动脉破裂、动脉痉挛、异位栓塞、远端栓塞等严重并发症［33］，故临床上尚未普遍采用。
4.4.2 高强度聚焦超声（HIFU）利用超声波的热效应、机械效应及空化效应，将其聚焦于病变组织内，使组织温度瞬间升高（达65℃以上），从而达到使组织变性坏死的目的［34］，因超声能量可在三维空间内被准确聚焦，故病变组织坏死区域的边界非常清晰，周围组织不被损伤，从而达到“无创”的治疗效果［35］。2004年，HIFU治疗子宫肌瘤获得美国药品食品监督局认证［36］，并开始逐渐应用于临床，成为治疗子宫肌瘤的新途径。大量研究表明该治疗方式在子宫肌瘤的治疗上是安全、有效的［37-39］，术后不会出现严重的不良反应，仅少数患者术后会出现低热、腹痛、神经刺激症状等不适，但这些症状都会在一段时间后消退［40］。因此HIFU不仅可满足患者保留子宫的愿望，对机体创伤小，甚至无创，在治疗肌瘤的同时还可使患者的围绝经期症状得到一定程度的缓解，减轻围绝经期女性的心理负担，提高患者的生活质量［41］，此方式无疑是围绝经期子宫肌瘤较为合适的选择。
5 小结
随着医疗水平及人们健康意识的不断提高，各年龄段的女性对于自身健康更加关注，尤其是围绝经期女性。子宫肌瘤作为女性最常见的生殖系统良性肿瘤，同样在围绝经期也较常见。由于围绝经期女性特殊的心理变化及绝经后肌瘤可能存在的恶变风险，围绝经期子宫肌瘤有其治疗的必要性。而目前对于围绝经期子宫肌瘤的治疗方式多种多样，应根据患者的具体情况，因人而异，制定个体化的治疗方案。HIFU治疗是围绝经期子宫肌瘤较为合适的选择，有利于疾病的恢复，提高患者的生活质量。
［参考文献］
［1］乐杰.妇产科学［M］.6版.北京：人民卫生出版社，2004：295-298.
［2］胡慧.子宫肌瘤的治疗现状［J］.中国医药指南，2013，11 （32）：53-54.
［3］Volker NA，Hehenkamp WJ，Smit P，et al.Economic evaluation of uterine artery embolization versus hysterctomy in the treatment of symptomatic uterine fibroids：results from the randomized EMMY trial［J］.J Vasc Interven Radiol，2006，19（7）：1007-1016.
［4］李游，李长双.子宫肌瘤发生原因及临床治疗研究［J］.中外医疗，2015，6（18）：45-46.
［5］Markowski DN，Bartnitzke S，Lo ning T.MED12 mutations in uterinefibroids-their relationship to cytogenetic subgroups［J］.Int J Cancer，2012，131（7）：1528-1536.
［6］Mkinen N，Vahteristo P，Bützow R，et al.Exomic landscape of MED12 mutation-negative and-positive uterine leiomyoma［J］.Int J Cancer，2014，133（4）：1008-1012.
［7］Shaik NA，Lone WG，Khan IA.Detection of somatic mutations and germline polymorphismsin mitochondrial DNA of uterine fibroids patients［J］.Genet Test Mol Biomarker，2011，15（7/8）：537-541.
［8］Sabry M，Al-Hendy A.Medical treatment of uterine leiomyoma［J］.Reprod Sci，2012，19（4）：339-353.
［9］李敏.26例子宫肌瘤药物治疗分析［J］.医学理论与实践，2014，27（3）：341-342.
［10］Dorenberg EJ，Hol PK，Jakobsen JA，et al.Improved infarctionrates in fibroids after the introduction of contrastenhanced ultrasound during uterine artery embolization［J］. Acta Radiologica，2012，53（1）：34-38.
［11］钟凯，曾祥华.女性围绝经期症状及影响因素调查［J］.护理研究，2015，29（3）：1089-1091.
［12］杨燕飞，傅锦媚.子宫肌瘤患病年龄分布与追踪研究［J］.实用妇产科杂志，2008，24（24）：299-301.
［13］荣春红.绝经后子宫肌瘤104例临床病理分析［J］.中日友好医院学报，2015，29（5）：267-273.
［14］杨红灵.绝经后子宫肌瘤60例临床分析［J］.中国医学工程，2014，22（4）：63.
［15］吴晓慧，李卫平.绝经后非萎缩性子宫肌瘤发病机制研究进展［J］.中国实用妇科与产科杂志，2009，25（5）：398-400.
［16］张长伟，邱昭平.米非司酮治疗子宫肌瘤207例临床观察［J］.中国社区医师（医学专业），2010，12（27）：58.
［17］Drazancic A.Antenatal care in developed countries—what should be done？［J］.J Perinat Med，2001，29（3）：188-192.
［18］谢爱亮.米非司酮治疗围绝经期子宫肌瘤的临床疗效观察［J］.实用妇科内分泌杂志（电子版），2014，1（5）：37-38.
［19］张岱，李克敏.米非司酮对围绝经期子宫肌瘤患者疗效及子宫内膜的影响［J］.中国妇产科临床杂志，2000，1（4）：197-198.
［20］李克敏，郑淑蓉.米非司酮治疗围绝经期子宫肌瘤的临床研究［J］.北京医学，1997，19（5）：280-282.
［21］王慧英，郝增平.子宫肌瘤常用的治疗方法［J］.中国医刊，2011，46（12）：23.
［22］Bozzini N，Rodrigues CJ，Petti DA，et al.Effects of treatment with gonadotropin releasing hormone agonist on the uterine leiomyomata structure［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2003，82（4）：330-334.
［23］Scialli AR，Jestila KJ.Sustained benefits of leuprolide acetate with or without subsequent medroxyprogesterone acetate in the nonsurgical management of leiomyomata uteri［J］.Fertil Steril，1995，64（2）：313-320.
［24］杨欣.子宫肌瘤药物治疗［J］.中国实用妇科与产科杂志，2012，28（12）：905-906.
［25］Machado RB，de Souza IM，Beltrame A，et al.The levonorgestrel-releasing intrauterine system：its effect on the number of hysterectomies performed in perimenopausal women with uterine fibroids［J］.Gynecol Endocrinol，2013，29（5）：492-495.
［26］Socolov D，Blidaru I，Tamba B，et al.Levonorgestrel releasing intrauterine system for the treatment of menorrhagia and/or frequent irregular uterine bleeding associated with uterine leiomyoma［J］.Eur J Contracept Reprod Health Care，2011，16（6）：480-487.
［27］Bahamondes MV，de Lima Y.Resources and procedures in the treatment of heavy menstrual bleeding with the levonorgestrel-releasing intrauterine system （LNG-IUS）or hysterectomy in Brazil［J］.Contraception，2012，86（3）：244-250.
［28］Magalhaes J，Mendes AJ，Lima G.Uterine volume and menstrual patterns in users of the levonorgestrel-releasing intrauterine system with idiopathic menorrhagia or menorrhagia due to leiomyomas［J］.Contraception，2007，75（3）：193-198.
［29］吴志喜，黄素然，李仲均，等.探析子宫肌瘤剔除术后残留和复发的临床危险原因［J］.黑龙江医学，2015，8（39）：950.
［30］郑萍，王淑兰，高晓秋，等.子宫切除术后卵巢功能的变化［J］.首都医科大学学报，2000，21（4）：335-337.
［31］赵旅，王义清，蔡琴，等.子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的现状［J］.实用放射学杂志，2002，18（10）：905-907.
［32］Chrisman HB，Saker MB，Ryu RK，et al.The impat of uterine fibroid embolization on resumption of menses and ovarian function［J］.J Vasc Interv Radiol，2000，11（6）：699-703.
［33］韦树长，梁海英，黄曼洁.子宫动脉栓塞术严重并发症的临床观察［J］.微创医学，2011，6（1）：54.
［34］彭松，张炼，王智彪.高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤的现状分析［J］.中华医学教育探索杂志，2011，10（9）：1148-1149.
［35］周晓东.高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤的应用价值［J］.中华医学超声杂志（电子版），2012，9（12）：1028-1032.
［36］US Food and Drug Administration.Exablate device labeling［EB/OL］.http：//www.fda.gov/edrh/pdf4/p040003.html.
［37］Zhang L，Chen WZ，Liu YJ，et al.Feasibility of magnetic resonanceimaging-guidedhighintensityfocusedultrasound therapy for ablating uterine fibroids in patients with bowel lies anterior to uterus［J］.Eur J Radiol，2010，73（2）：396-403.
［38］Stewart EA，Gostout B，Rabinovici J，et al.Sustained relief ofleiomyomasymptomsbyusingfocusedultrasoundsurgery ［J］.Obstet Gynecol，2007，110（2）：279-287.
［39］陈文直，唐良萏，杨武威，等.超声消融治疗子宫肌瘤的安全性及有效性［J］.中华妇产科杂志，2010，45（12）：909-912.
［40］Zhang L，Wang ZB.High-intensity focused ultrasound tumor ablation：review of ten years of clinical experience［J］. Front Med China，2010，4（3）：294-302.
［41］王智亮，熊正爱，陈骊，等.高强度聚焦超声消融治疗围绝经期子宫肌瘤的初步研究［J］.中国超声医学杂志，2014，30（1）：55-57.
The treatment current situation of perimenopausal uterine fibroids
CHEN Li-juan LI Cheng-zhi
Institute of Biomedical Engineering of Chongqing University of Medical Sciences，Ultrasound in Chongqing Key Laboratory of Biomedical Engineering，Chongqing 400016，China ［Abstract］Fibroid is the most commonly seen benign urogenital tumors for females，which is commonly seen in females in child bearing period.However，studies have demonstrated that the morbidity rate of fibroid is also high in perimenopausal females.Although most of the perimenopausal fibroid will cease growth or even get narrowed along with the reduction of estrogen level，but some untreated perimenopausal fibroid，rather than narrow down，may continue to growth or even turn malignant after entering the menopausal period.This article aims to discuss the necessity of the treatment of perimenopausal fibroid and the selection of therapeutic approaches.
［Key words］Fibroid；Perimenopausal period；Treatment
［中图分类号］R737.33［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）04（a）-0017-04
（收稿日期：2016-01-14本文编辑：卫 轲）
［作者简介］陈丽娟（1989-），女，重庆医科大学2016级临床医学专业在读硕士生，研究方向：超声治疗学 |