无创正压通气在重症监护室急性呼吸衰竭中的应用调查
张宗绵 梁伟灿 关紫云 叶文华 罗健成 曹凤萍
南方医科大学附属南海医院重症医学科，广东佛山 528200
［摘要］目的 探讨无创正压通气 （NPPV）在重症监护室急性呼吸衰竭中的应用情况。 方法 选取2011年1月～2014年12月本院重症监护室收治的1254例急性呼吸衰竭患者作为研究对象，根据治疗方法分成两组，分别实施NPPV一线治疗和有创通气一线治疗，比较两组的治疗情况。 结果NPPV一线治疗患者的SAPSⅡ评分显著低于有创通气一线治疗患者，差异有统计学意义（P＜0.01）。NPPV一线治疗患者以AECOPD（47.95%）和急性心源性肺水肿（15.78%）为主，且2011～2014年患者比例逐年增多，分别为12.09%、27.87%、28.89%、31.15%。NPPV一线治疗的成功率为40.16%。NPPV治疗成功组的年龄显著小于失败组，住ICU时间和住院时间显著短于失败组，差异有统计学意义（P＜0.05）。失败组的SAPSⅡ评分显著高于成功组，差异有统计学意义（P＜0.01）。NPPV一线治疗成功组中的AECOPD、急性心源性肺水肿和手术后呼吸衰竭患者所占比例显著高于失败组，ALI/ARDS和肺炎患者所占比例显著低于失败组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论 在普通市级三甲医院重症监护室内，NPPV治疗急性呼吸衰竭总体比例较低，但逐年增多，AECOPD、急性心源性肺水肿是常见病因，且与NPPV治疗成功率相关。NPPV可缩短住ICU时间和住院时间。
［关键词］无创正压通气；重症监护室；急性呼吸衰竭
在过去的二十余年中，无创正压通气（non-invasive positive pressure ventilation，NPPV）已被广泛应用于急性呼吸衰竭的治疗。多项随机对照研究（RCT）及荟萃分析显示［1-3］，与常规治疗相比，NPPV可以降低慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者和急性心源性肺水肿患者发生呼吸机相关性肺炎的风险、发病率和死亡率。除这两种疾病外，NPPV还可协助气管插管有创通气患者的拔管及脱机，也可缓解拒绝气管插管机械通气患者的呼吸困难，延长其寿命。目前，我国尚缺乏NPPV治疗急性呼吸衰竭的相关流行病学研究报道。本研究通过分析本院重症监护室急性呼吸衰竭患者应用NPPV治疗的情况，为合理应用NPPV治疗急性呼吸衰竭提供循证依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院重症监护室2011年1月～2014年12月收治的1254例急性呼吸衰竭患者作为研究对象，年龄为63～80岁，平均（72.2±1.2）岁，其中488例（38.92%）首选NPPV作为一线治疗，其余的766例（61.08%）首选有创通气作为一线治疗。本研究经本院医学伦理委员会批准，所有入选患者均签署知情同意书。
1.2 资料库的建立
由有丰富临床经验和研究经验的医师从本院电子医疗病历库中收集同期急性呼吸衰竭患者的相关资料，包括年龄、性别、体重指数、入院时SAPSⅡ评分、动脉血气pH值、肺部基础疾病和肺外其他器官并发病。
1.3 NPPV的应用指征、禁忌证、通气模式及参数
NPPV应用指征为符合以下指征之一者：①中、重度呼吸困难，呼吸急促（COPD患者的呼吸频率＞24/min，充血性心衰患者的呼吸频率＞30/min），动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；②血气异常（pH＜7.35，PaCO2＞45 mmHg，或氧合指数＜200 mmHg）。
NPPV禁忌证：①因躁动不安或谵妄不能配合NPPV治疗者；②合并其他器官功能障碍（血流动力学不稳定、不稳定型心律失常、消化道大出血或穿孔、严重脑部疾病等）者；③因大量气道分泌物需行气管插管吸痰者；④面部损伤、畸形者；⑤上呼吸道梗阻，不能保证气道通畅性者。
NPPV的应用对象：符合应用指征者和缓解症状者（即患者拒绝气管插管，NPPV仅用于缓解呼吸衰竭相关的临床症状）。
NPPV治疗成功的标准：经NPPV治疗后，能够避免气管插管，纠正急性呼吸衰竭。
1.4 医务人员接受NPPV培训的情况
2011年本院重症医学科仅有少数医务人员不规则地接受过NPPV相关知识的培训，2012年后所有医务人员均规范接受NPPV相关知识的培训，先接受3 h/周的培训，持续3个月，然后每3个月接受2 h的有关NPPV临床应用相关知识研究进展的培训。
1.5 统计学处理
采用SPSS 10.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以.jpg)
±s表示，采用t检验，变量无方差齐性和非正态分布采用Wilcoxon秩和检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
±s表示，采用t检验，变量无方差齐性和非正态分布采用Wilcoxon秩和检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果
2.1 NPPV与有创通气患者相关指标的比较
NPPV治疗患者的年龄、性别分布、体重指数、呼吸频率和血压等与有创通气患者比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。与有创通气作为一线治疗组比较，NPPV治疗患者的SAPSⅡ评分显著低于有创通气者，差异有统计学意义（P＜0.01）（表1）。
表1 NPPV与有创通气患者相关指标的比较
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2.2 NPPV作为急性呼吸衰竭一线治疗的病因和时间分布
在NPP作为一线治疗的患者中，AECOPD、急性心源性肺水肿、手术后呼吸衰竭和支气管哮喘等最为常见，分别占总病例数的 47.95%、15.78%、9.63%和8.61%；肺炎、免疫功能不全和ALI/ARDS等患者相对较少。2011年NPPV作为急性呼吸衰竭一线治疗的患者仅占总病例数的12.09%，而2012、2013、2014年NPPV作为一线治疗的患者明显增多，分别为27.87%、28.89%和31.15%。2011年中，NPPV作为一线治疗的患者占总AECOPD病例数的13.25%；2012、2013、2014年应用NPPV治疗的变化趋势与总体应用NPPV作为一线治疗的趋势相似，分别为26.92%、28.63%和31.20%（表2）。
表2 NPPV作为急性呼吸衰竭一线治疗的病因和时间分布（n）
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2.3 NPPV作为急性呼吸衰竭一线治疗成功与失败患者相关指标的比较
在NPPV作为急性呼吸衰竭一线治疗的患者中，成功与失败患者的病例数分别为196例（40.16%）和292例（59.84%）。NPPV治疗成功组的年龄显著小于失败组，住ICU时间和住院时间显著短于失败组，差异有统计学意义（P＜0.05）。失败组的SAPSⅡ评分显著高于成功组，差异有统计学意义（P＜0.01）。在病因分布中，成功组中的AECOPD、急性心源性肺水肿和手术后呼吸衰竭患者所占比例显著高于失败组，ALI/ARDS和肺炎患者所占比例显著低于失败组，差异有统计学意义（P＜0.05）。所有患者均使用Vision呼吸机（美国伟康公司）进行通气治疗，通气模式均选择BiPAP模式。两组使用鼻罩/口鼻面罩所占比例、IPAP和EPAP水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。
表3 NPPV作为急性呼吸衰竭一线治疗成功与失败患者相关指标的比较
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3 讨论
人工通气是目前治疗呼吸衰竭常用的有效方法，包括有创正压通气和NPPV，其生理目标是改善低氧血症，提高氧输送，维持合适的肺泡通气量，通过增加呼气末肺泡容积（功能残气量）来改善呼吸窘迫和减少呼吸功。在过去的二十多年中，NPPV在急性呼吸衰竭中已取得了显著的进步，大量研究显示［4-5］，NPPV治疗可降低COPD合并高碳酸血症和心源性肺水肿患者的气管插管率和死亡率，被认为是慢性阻塞性肺疾病急性加重导致的急性呼吸衰竭的首选机械通气方式。此外，也有不少研究评估了NPPV治疗支气管哮喘急性发作、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征、重症肺炎手术后呼吸衰竭和拔管后呼吸衰竭等的疗效，但结果并不一致，因此，支持应用NPPV常规治疗这些疾病的证据并不充分。近期欧洲的一项调查研究显示，在实际的临床实践中，尽管NPPV治疗以上部分疾病的证据支持力度不强，但临床医生依然把NPPV作为这些疾病的一线治疗。
在过去4年的研究期间，共有1254例急性呼吸衰竭患者符合研究条件，其中有38.92%的患者首选NPPV作为一线治疗。龚倩等［6］的研究结果显示，总体应用NPPV治疗急性呼吸衰竭的比例为39%，其中31%作为急性呼吸衰竭的一线治疗，8%作为拔管后呼吸衰竭的治疗。本研究结果显示，与有创通气作为一线治疗的患者比较，NPPV作为一线治疗患者的SAPSⅡ评分较低，提示患者病情相对较轻，这可能是临床医师选择NPPV和有创通气的依据之一，同时也符合临床实践的需要，但是否存在作为选择NPPV和有创通气的SAPSⅡ评分阈值及其详细数值，本研究结果无法给出直接的答复。Purwar等［7］的研究也显示，与病情较轻的急性呼吸衰竭患者比较，病情较重患者应用NPPV治疗时，死亡率升高。
本研究结果显示，AECOPD、急性心源性肺水肿、手术后呼吸衰竭和支气管哮喘等是NPPV作为一线治疗最为常见的病因。除支气管哮喘外，本研究结果与其他研究结果相似。由于本院是一家国内普通市级三甲医院，应用NPPV作为肺炎、免疫功能不全和ALI/ARDS等疾病一线治疗的患者相对较少，分别为32例、27例和21例，相关研究的循证依据不足，临床医师的经验相对较少。另外，在2011年之前，本院重症监护室医护人员尚未接受规范的NPPV相关知识培训，2011年NPPV作为急性呼吸衰竭一线治疗的患者仅占总病例数的12.09%。开展NPPV相关知识培训之后，2012、2013、2014年NPPV作为一线治疗的患者逐年增多，分别为27.87%、28.89%和31.15%，其中以AECOPD患者的增多最为明显。Walkey等［8］的研究结果显示，接受NPPV治疗的COPD患者从2000年的3.5%上升到2009年的12.3%，而非COPD患者从1.2%上升到6.0%，提示规范的NPPV相关知识培训有助于NPPV作为急性呼吸衰竭一线治疗的推广。Demoule等［9-11］的研究也证实了规范的NPPV相关知识培训可提高临床医师应用NPPV的经验，进而改善治疗成功率。既往的多项研究结果显示，以NPPV临床应用指南或专家共识作为培训教材可提高临床医师对NPPV相关知识的认知［12-13］。
本研究结果显示，在入住重症监护室的急性呼吸衰竭患者中，NPPV的总体治疗成功率并不高，仅为40.16%。年龄相对较轻和低SAPSⅡ评分是NPPV成功的相关因素，同时可缩短住ICU时间和总住院时间。Wang等［13-15］的研究结果也证实了患者的病情严重程度（更高的APACHEⅡ评分）与NPPV失败相关。本研究结果也显示，AECOPD、急性心源性肺水肿和手术后呼吸衰竭是最常见的NPPV治疗成功病因，而ALI/ARDS和肺炎是NPPV治疗失败的相关病因，这与相关研究结果相似。Schnell等［16］的研究显示，慢性呼吸衰竭急性加重、急性心源性肺水肿和免疫功能受损患者是NPPV治疗的获益群体，慢性呼吸衰竭急性加重患者中的NPPV治疗成功率为79%，急性心源性肺水肿为82%，免疫功能受损患者为65%。
综上所述，在普通市级三甲医院重症监护室内，NPPV作为急性呼吸衰竭一线治疗的总体比例较低，AECOPD和急性心源性肺水肿是最常见的病因，且与NPPV治疗成功率相关。NPPV治疗可缩短住ICU时间和住院时间。
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Application investigation of non-invasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure in ICU
ZHANG Zong-mian LIANG Wei-can GUAN Zi-yun YE Wen-hua LUO Jian-cheng CAO Feng-ping
Department of Critical Care Medicine，Nanhai Hospital Affiliated to Southern Medical University，Foshan 528200，China
Department of Critical Care Medicine，Nanhai Hospital Affiliated to Southern Medical University，Foshan 528200，China
［Abstract］Objective To explore the application situation of non-invasive positive pressure ventilation（NPPV）in acute respiratory failure in ICU.Methods 1254 patients with acute respiratory failure treated in ICU in our hospital from January 2011 to December 2014 were selected and randomly divided into two groups.Patients in the two groups was given NPPV first-line therapy and invasive ventilation first-line therapy respectively.The situation of treatment in the two groups was evaluated.Results The SAPSⅡscore of patients given NPPV first-line therapy was lower than that of patients given invasive ventilation first-line therapy，with significant difference（P＜0.01）.The disease patterns of patients given NPPV first-line therapy were mainly AECOPD（47.95%）and ACPE（15.78%），and the proportion of patients was increased yearly from 2011 to 2014，namely 12.09%，27.87%，28.89%，and 31.15%respectively.The success rate of NPPV first-line therapy was 40.16%.The age of the NPPV treatment success group was less than that of the failure group，the time in ICU and hospital stay time in the NPPV treatment success group was shorter than that in the failure group，with significant difference （P＜0.05）.The SAPSⅡ score in the NPPV treatment success group was higher than that in the failure group，with significant difference （P＜0.01）.The proportion of patients of AECOPD，ACPE and postoperative respiratory failure in the NPPV treatment success group was higher than that in the failure group，the proportion of pneumonia and ALI/ARDS patients in the NPPV treatment success group was lower than that in the failure group，with significant difference （P＜0.05）.Conclusion In ICU of grade-3 and the first-class general hospitals，the total proportion of NPPV in the treatment of acute respiratory failure is low，but increased year by year.AECOPD and ACPE are common patterns of disease and are relative to the success rate of NPPV treatment.NPPV can shorten the time in ICU and hospital stay of patients.
［Key words］Non-invasive positive pressure ventilation；Intensive care unit；Acute respiratory failure
［中图分类号］R563.8［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）04（a）-0161-04
（收稿日期：2015-12-21本文编辑：祁海文）
［作者简介］张宗绵（1974-），男，本科，主治医师，主要从事急重症医学研究