利伐沙班与低分子肝素对老年糖尿病患者全髋关节置换术后深静脉血栓预防的对比研究
郝银丽1 高东艳2 张志强3 史锦绣1
1..山西医科大学麻醉学系，山西太原 030001；2.山西医科大学第二医院麻醉科，山西太原 030001；3.山西医科大学第二医院骨科，山西太原 030001
［摘要］目的 观察比较利伐沙班与低分子肝素对老年糖尿病患者全髋关节置换术后DVT（深静脉血酸形成）的预防作用。 方法 选择我院2014年5月～2015年8月择期行全髋关节置换术患者72例，经内科诊断为合并糖尿病。按随机数表法随机分为A组（利伐沙班组，n=36）和B组（低分子肝素组，n=36）。A组：术后10 h口服利伐沙班，剂量为10 mg，1次/d；B组术后10 h皮下注射低分子肝素，剂量为4100 IU。两组患者手术前后均行双下肢深静脉彩超，记录DVT的发生率和术后出血情况，检测术前及术后2、7、14 d的凝血指标及空腹血糖数值。 结果A组DVT发病率（2.8%）低于B组（5.6%），差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后2、7 d D-二聚体值较术前明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05），术后7、14 d D-二聚体值较第2 d有所下降，差异有统计学意义（P＜0.05），两组术后14 d的D-二聚体值比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且A组术后D-二聚体降低的幅度大于B组；两组术后伤口出血情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组各时点空腹血糖比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组各时点凝血指标（PT、APTT）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 结论 利伐沙班与低分子肝素对老年糖尿病患者全髋关节置换术后深静脉血栓的形成均有预防作用，且利伐沙班的作用优于低分子肝素，同时出血无明显增加，对血糖的影响较小。
［关键词］利伐沙班；低分子肝素；全髋关节置换术；深静脉血栓；糖尿病
全髋关节置换术（THA）是近年来治疗各种晚期关节炎、股骨头缺血坏死、老年人移位性股骨颈骨折的有效方法，可以去除疼痛，矫正关节畸形，重建无痛的、稳定的、有功能的关节，从而提高患者的生活质量。此类病人多为老年患者，常合并有心脑血管疾病、糖尿病等，而术后下肢深静脉血栓的形成不但影响手术疗效，且严重危及患者的生命安全，影响病情的转归，故术后给予积极有效的抗凝治疗、确保手术成功尤为重要［1-2］。全髋关节置换术后预防血栓的形成有多种方案，但关于利伐沙班与低分子肝素在预防合并糖尿病的老年患者全髋关节置换术后血栓形成的临床疗效及安全性的比较报道较少。本研究选择择期行全髋关节置换合并糖尿病的老年患者，比较观察利伐沙班与低分子肝素的疗效和安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年5月～2015年8月在我院行THA患者72例，经内科诊断合并糖尿病。随机分为A组（利伐沙班组，n=36）和B组（低分子肝素组，n=36），其中A组男性16例，女性20例，年龄60～80岁，平均（68.7±6.1）岁，BMI值平均为（25.9±3.6）kg/m2；B组男性14例，女性22例，年龄60～78岁，平均（70.5± 5.8）岁，BMI值平均为（24.2±3.9）kg/m2。两组患者在年龄、性别、BMI及疾病差异等一般资料方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
所有手术的患者均由同一组医师进行，麻醉方式均为椎管内麻醉。A组手术后10 h口服利伐沙班（批号：BXGKTX2，拜耳医药保健股份公司），剂量为10 mg，1次/d。B组手术后10 h皮下注射低分子肝素（批号：13085136，葛兰素史克有限公司），剂量为4100 IU，术后7 d行双下肢深静脉超声检查。两组患者均经内科会诊治疗糖尿病。
1.3 观察记录指标
记录观察有症状（肿胀、疼痛、肤色异常、皮肤温度升高、Hoffman征）或无症状的静脉血栓、伤口出血量和术前、术后空腹血糖值（由Optium Xceed血糖仪测指尖血所得）及凝血指标值（PT、APTT由ACL TOP全自动血凝分析仪通过凝固法所得，D-二聚体由ACL TOP全自动血凝分析仪通过免疫比浊法所得）。
1.4 统计学分析
采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（.jpg)
±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果
2.1 两组患者术后下肢DVT发生率的比较
A组术后出现1例无症状性小腿肌间静脉不完全栓塞，发生率为2.8%；B组患者出现2例无症状性下肢静脉血栓（腘静脉、股静脉），均为不完全栓塞，发生率为5.6%，差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.2 两组患者术后伤口出血量的比较
A组出血量为（664.2±139.0）ml，B组出血量为（759.3±210.4）ml，差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.3 两组患者凝血指标的比较
两组患者手术前后PT、APTT比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组术后2、7 d的 D-二聚体值均明显高于术前（P＜0.05），且术后7、14 d值均低于术后2 d（P＜0.05）；术后14 d的D-二聚体值略高于术前（P＞0.05）。A组术后D-二聚体降低的幅度大于B组，术后14 d均低于 7 d（P＜0.05）（表1）。
表1 两组患者凝血指标的比较（.jpg)
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与同组术前比较，*P＜0.05；与同组术后2 d比较，#P＜0.05；与同组术后7 d比较，△P＜0.05；与B组比较，▲P＜0.05
2.4 两组患者血糖变化的比较
两组患者手术前后的血糖值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。
表2 两组患者血糖变化的比较（mmol/L，.jpg)
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3 讨论
资料显示［3-4］，关节置换术患者未经抗凝的情况下，深静脉血栓的发生率高达43.2%，肺血栓栓塞症的发病率约为1%［5-6］，1%～5%的DVT患者可能会并发肺栓塞，严重者威胁患者生命［7］。预防这些并发症的发生仍然是有挑战性的，因为即使在低分子肝素常规预防后仍有10%的患者会发生DVT，所以研究新的药物与治疗方法至关重要［8］。
低分子肝素已被广泛用于诸多手术术后预防DVT的常规方案［9-10］，但因其皮下注射可引起注射痛、感染等问题影响患者的依从性，故近些年新型口服抗凝药物的广泛应用逐渐代替低分子肝素，研究显示，比较依诺肝素和Ⅹa抑制剂利伐沙班在关节置换术后预防DVT的疗效与安全性，发现这类药物有稳定的药动学与药效学［11-14］。据报道，一项有38 747例患者的Meta分析中发现，利伐沙班在预防症状性深静脉血栓的风险低于低分子肝素［15］。本研究中两组的发生率均低于文献所报告未用药DVT的发生率（43.2%）［3］，且A组患者DVT的发生率较B组低，术后D-二聚体降低的幅度大于B组，表明利伐沙班预防DVT的作用优于低分子肝素，且利伐沙班是口服制剂，临床用药途径比低分子肝素方便［16］，易于患者接受，其生物利用度较高等优势受到了临床医药界的重视。
Turhan等［17-18］研究报道显示，利伐沙班引起的临床相关的出血风险较肝素高，但利伐沙班作为新型的Ⅹa抑制剂代替低分子肝素预防THA术后DVT的安全性已得到证实［19］。本研究中两组患者术后伤口出血量的比较，差异无统计学意义，出现此结果的原因可能与以下因素有关：样本量较少，术后抗凝药物的使用剂量以及时机差异，麻醉药物使用的差异，引流管保留的时间，手术技术的差异等［14-19］。本研究中两组患者各时点的PT、APTT及血糖比较，差异无统计学意义，说明利伐沙班与低分子肝素用于老年糖尿病患者THA术后DVT的预防是安全的。
综上所述，注重关节置换术后深静脉血栓的药物预防，可使围术期深静脉血栓的危害降低。利伐沙班具有抗凝血、抑制血栓形成等作用［20］，可用于防治老年糖尿病。由于本研究纳入的样本数量较小，可能会影响研究结果，尚需扩大样本数量以更好地了解低分子肝素与利伐沙班对于老年糖尿病患者全髋关节置换术后DVT形成预防的可靠性与安全性，故两者对于糖尿病患者全髋关节置换术后并发症的影响仍待进一步研究。
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Comparing the prevention role of rivaroxaban and low molecular weight heparin in elderly diabetes patients with deep vein thrombosis after total hip replacement
HAO Yin-li1GAO Dong-yan2ZHANG Zhi-qiang3SHI Jin-xiu1
1.Department of Anaesthesiology，Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China；2.Department of Anaesthesiology，the Second Hospital Affiliated to Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China；3.Department of Orthopedic，the Second Hospital Affiliated to Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China
1.Department of Anaesthesiology，Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China；2.Department of Anaesthesiology，the Second Hospital Affiliated to Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China；3.Department of Orthopedic，the Second Hospital Affiliated to Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China
［Abstract］Objective To observe the prevention role of rivaroxaban and low molecular weight heparin in elderly diabetes patients with deep vein thrombosis after total hip replacement.Methods 72 patients who conducted total hip replacement underwent elective were selected from May 2014 to August 2015 of our hospital and diagnosed as diabetic from medical department.Patients were randomly divided into group A（rivaroxaban group，n=36）and group B（low molecular weight heparin group，n=36）according to random number table.Patients in group A were given oral administration rivaroxaban 10 h after operation and 10 mg once a day.Patients in group B were given hypodermic injection low molecular weight heparin 10 h after operation with the dose of 4100 IU.Both lower extremities deep veins color doppler ultrasound were conducted both before and after operation to record the incidence rate of deep venous thrombosis and postoperative bleeding.The coagulation markers that before operation and 2 days，7 days and 14 days after operation and fasting blood-glucose value were tested.Results The deep venous thrombosis rate in group A （2.8%）was lower than that of group B（4.6%），and the difference had no statistical significance（P＞0.05）；the value of D-dimer increased obvious at 2 days and 7 days after operation in both two groups，and the difference was statistical significance（P＜0.05）；the value of D-dimer increased at 7 days and 14 days descended than at 2 days，and the difference was statistical significance（P＜0.05）；compared the D-dimer at 14 days between two group，the difference was statistical significance （P＜0.05）and the decline scope of D-dimer in group A was more than that of group B；the postoperative bleeding in both two groups had no statistical significance（P＞0.05）；the fasting blood-glucose at all times in two groups had no statistical significance （P＞0.05）.Conclusion Both rivaroxaban and low molecular weight heparin have role in preventing elderly diabetes patients with deep vein thrombosis after total hip replacement.The role of rivaroxaban is better than low molecular weight heparin，there is no obvious increase bleeding and has little effect on blood-glucose.
［Key words］Rivaroxaban；Low molecular weight heparin；Total hip replacement；Deep vein thrombosis；Diabetic
［中图分类号］R781.6+4［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）04（a）-0141-04
（收稿日期：2015-12-07本文编辑：顾雪菲）