原发性甲状旁腺功能亢进性骨病X线、CT影像学特征
纪 祥1 罗 军1 徐翠芳1 张柏林1 张 雄1 吕建广2
1.深圳市职业病防治院放射科，深圳 518001 2.肇庆市第二人民医院影像科，广东肇庆 526060
［摘要］目的探讨原发性甲状旁腺功能亢进性骨病的X线及CT影像学特征。 方法选取本院2001年1月～2014年12月经临床证实的10例原发性甲状旁腺功能亢进性骨病患者作为研究对象，分析其X线及CT影像学特征。 结果10例原发性甲状旁腺功能亢进性骨病患者的X线及CT影像均表现为多骨受累，8例表现为骨质疏松，5例表现为骨膜下骨吸收，所有患者均伴发纤维囊性骨炎或棕色瘤。10例原发性甲状旁腺功能亢进患者中，甲状旁腺腺瘤9例，甲状旁腺增生1例。6例行CT增强扫描示棕色瘤有明显均匀或不均匀强化。 结论 原发性甲状旁腺功能亢进性骨病具有普遍性骨质疏松，出现多骨骨膜下骨皮质吸收及多骨发生纤维囊性骨炎或棕色瘤的特征性表现时，结合实验室甲状旁腺激素及颈部CT检查可确诊本病。
［关键词］甲状旁腺功能亢进；甲状旁腺腺瘤；骨吸收；纤维囊性骨炎；棕色瘤
原发性甲状旁腺功能亢进（primary hyperparathyroidism，PHPT）骨病是由于甲状旁腺本身病变引起的甲状旁腺激素（PTH）合成与分泌过多，导致血钙增高和血磷降低，并引起骨骼、肾脏等多系统病变的全身性疾病。该病临床表现多样，早期易误诊和漏诊［1-3］。本研究选取本院的10例经临床及病理证实的PHPT骨病患者作为研究对象，对其X线、CT影像学特征进行分析和总结。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取深圳市职业病防治院及肇庆市第二人民医院2001年1月～2014年12月经临床及病理证实的10例PHPT骨病患者作为研究对象，其中男性4例，女性6例；年龄25～64岁，平均46岁；病程6个月～8年，平均2.8年。10例患者临床均有全身或多发性骨痛表现，3例伴泌尿系统结石，7例以骨肿瘤、骨髓瘤或骨转移瘤就诊。所有患者均未触及颈部肿物或包块。本研究所有影像学检查均在患者知情同意下进行。
1.2 实验室检查
10例患者的血钙水平（正常值2.25～2.75 mmol/L）均升高，为3.0～4.1 mmol/L；血磷水平（正常值0.8～1.6 mmol/L）均下降，为0.54～0.71 mmol/L；血清PTH水平为256～2135 ng/L（正常值20～50 ng/L）。
1.3 检查方法
8例患者采用Siemens Axiom Aristos MX双板DR行四肢及脊柱X线检查，10例采用Philips MAX8000双螺旋CT及Philips Brilliance 64排螺旋CT扫描，扫描参数为120 kV、130 mA，层厚5 mm，螺距1，平扫10例，6例行增强扫描。增强扫描：应用高压注射器静脉注射欧乃派克100 ml，注射流率2.5～3 ml/s。5例行多平面重建（MPR）及三维重建。
2 结果
2.1 甲状旁腺病变
所有患者均经手术病理证实，其中甲状旁腺腺瘤9例（左侧6例、右侧2例、前纵隔异位1例），甲状旁腺增生1例。甲状旁腺腺瘤位于气管食管隐窝，呈类圆形或椭圆形软组织结节状影，CT平扫呈等密度，增强后呈明显强化，但强化程度小于甲状腺及同层血管强化，部分病灶呈环形强化。甲状旁腺增生形态欠规整，但体积较小，周围脂肪间隙清楚。
2.2 PHPT骨病的X线影像学特征
本研究10例患者均为多骨受累，其中8例表现为骨质疏松，DR平片表现为骨质密度减低，骨皮质变薄，脊椎骨质疏松，椎体高度减低，呈双凹征改变（图1）；5例表现为骨膜下骨吸收，DR平片表现为骨膜下骨皮质局限性缺损凹陷，凹面毛糙（图2）；3例出现骨皮质内骨吸收，DR平片表现为沿骨质长轴皮质内局限性长条状骨质密度减低区（图3）。
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图1 胸腰椎X线影像图胸腰椎骨质呈明显骨质疏松改变，椎体高度减低，呈双凹征改变
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图2 左胫骨X线影像图左胫骨前缘骨膜下见一凹陷性骨质吸收，凹面毛糙，为骨膜下骨吸收改变
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图3 双侧股骨下段X线影像图
双侧股骨下段骨皮质内见与长轴相平行骨质密度减低区，为骨皮质内骨吸收改变
双侧股骨下段骨皮质内见与长轴相平行骨质密度减低区，为骨皮质内骨吸收改变
2.3 PHPT骨病的CT影像学特征
本研究10例患者均伴发纤维囊性骨炎或棕色瘤，其中6例行CT增强扫描示棕色瘤有明显均匀或不均匀强化（图4、图5），部分棕色瘤可见液平（图6）；1例伴发病理性骨折；3例伴有泌尿系结石。
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图4A 双侧肋骨CT平扫图
双侧肋骨多发纤维囊性骨炎改变，左肋骨伴棕色瘤，胸椎骨质疏松
双侧肋骨多发纤维囊性骨炎改变，左肋骨伴棕色瘤，胸椎骨质疏松
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图4B 双侧肋骨CT增强扫描图左肋骨棕色瘤明显强化
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图5A 下颌骨CT平扫图
下颌骨见多发囊状骨质破坏区，为棕色瘤
下颌骨见多发囊状骨质破坏区，为棕色瘤
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图5B 下颌骨CT增强扫描图
病灶明显强化
病灶明显强化
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图6 右侧肱骨CT扫描图右侧肱骨棕色瘤伴病理性骨折，内见液平，为棕色瘤合并出血
3 讨论
3.1 PHPT骨病概述
PHPT是甲状旁腺合成分泌过多的甲状旁腺激素所致的全身钙、磷和骨骼代谢紊乱性疾病，病理上以甲状旁腺腺瘤最多见（90%），其次为腺体增生（9%），仅少数继发于甲状旁腺腺癌（1%）［4-5］。本研究中，甲状旁腺腺瘤9例，甲状旁腺增生1例，与文献报道相符。研究显示［6-7］，约70%的腺瘤发生于下部甲状旁腺，本研究甲状旁腺腺瘤均发生于下部甲状旁腺。PHPT患者由于甲状旁腺激素分泌异常增高，导致骨破坏及吸收加速，骨中大量的钙释放进入血液中，使血钙增高，同时也抑制了肾小管对磷的重吸收，使磷自尿中大量丢失，导致血磷降低。骨吸收加速和钙、磷的大量丢失是形成PHPT骨病的原因［8］。甲状旁腺功能亢进可引起高血钙临床症状如食欲不振、恶心呕吐、腹胀等，骨骼系统症状表现为多发骨及关节疼痛。大量钙、磷经肾脏排出可引起泌尿系结石，本研究有3例伴发泌尿系结石。
3.2 PHPT骨病的X线、CT表现
PHPT骨病可累及任何骨骼，但以出现在骨形成及骨吸收较快部位为著［8-9］。分泌过高的甲状旁腺激素导致骨吸收加速是PHPT的主要病理改变。骨吸收可表现为普遍性及局限性骨破坏伴纤维组织增生、囊肿形成及骨髓纤维化，而普遍性骨质疏松、骨膜下骨皮质吸收及多发纤维囊性骨炎等被认为是PHPT骨病最具特征性的表现。普遍性骨质疏松是由于破骨细胞活性增加所致，大量骨钙进入血液可引起高血钙及高尿钙，而大量钙质从泌尿系统排出可引起泌尿系结石。由于骨吸收导致骨大量钙丢失，因此骨骼可出现骨质密度减低的非特异性表现。当X线平片出现骨质改变时，骨量丢失多＞30%［10-12］。本研究有8例（8/10）X线平片出现普遍性骨质疏松改变，但不具有特异性。骨膜下骨吸收是PHPT骨病最具特征性的X线表现［8-13］，最常见于指骨桡侧，而尺侧不明显。本研究病例并未拍摄手部X线平片，但其他部位长管状骨仍可见特征性的骨膜下骨吸收改变，5例表现为骨膜下局限性骨皮质表面凹陷性骨缺损，缺损面毛糙，病变长轴与长管状骨平行。骨膜下骨吸收是诊断本病的可靠征象，不见于其他疾病［14-16］，因此，在广泛骨质疏松基础上出现骨膜下骨皮质吸收的病例首先要考虑PHPT骨病［17］。多发纤维囊性骨炎是PHPT骨病的典型表现之一，可发生于任何骨骼部位，以下颌骨、骨盆、股骨多见。其发生在长骨时可沿骨干长轴发展，可能与破骨细胞活动主要集中于骨皮质外膜下有关。随着骨溶解区域不断扩大形成囊样骨缺损，其内部纤维组织变性出血，可出现分层现象，囊内组织因呈棕（褐）色而得名为棕色瘤。纤维囊性骨炎的X线平片、CT扫描征象表现为大小不等、单发或多发的囊样透亮区，边界较清楚。CT在显示其部位、内部结构、骨髓是否受累及受累程度等方面显著优于X线平片［18］，CT增强扫描示棕色瘤有均匀或不均匀强化。本研究10例患者均伴有多发多骨纤维囊性骨炎或棕色瘤，其中6例行CT增强扫描，棕色瘤均有强化。
3.3 PHPT骨病的鉴别诊断
PHPT骨病临床表现多种多样，不只是以骨病、泌尿系统结石为特征，临床上对PHPT骨病的误诊、误治时常发生［19］。本病骨膜下骨吸收应与纤维性骨皮质缺损相鉴别，纤维性骨皮质缺损为局限性骨皮质的发育障碍，多见于生长期儿童，最常发生于股骨远侧干骺端的内后侧、胫或腓骨上端，多两侧对称性发病，病灶不累及骨髓腔，无骨膜反应，可伴有局部软组织肿胀，无全身性骨质疏松改变，为自限性疾病，可自愈。本病还应与多发骨转移瘤及多发骨髓瘤相鉴别，多发骨转移瘤都有原发性肿瘤史，易于诊断。多发骨髓瘤发生于中老年人，骨质破坏呈穿凿样或鼠咬状骨质破坏，无骨质硬化带，指骨常不受累，本周蛋白尿为其特异性指标。临床上一旦发现与年龄不相符的骨质疏松、破坏及纤维囊性骨炎时，应想到PHPT骨病的可能［20］。
综上所述，PHPT骨病在临床上很容易误诊、误治，当影像学表现为普遍性骨质疏松，出现骨膜下骨吸收的特征性改变及多发性囊性骨炎的典型病变时，应考虑PHPT骨病的可能，结合实验室甲状旁腺素检查及颈部CT检查可以确诊本病。
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X-ray and CT imaging feature of primary hyperparathyroidism bone disease
JI Xiang1LUO Jun1XU Cui-fang1ZHANG Bai-lin1ZHANG Xiong1LV Jian-guang2
1.Department of Radiology，Occupational Disease Prevention and Control Hospital of Shenzhen City，Shenzhen 518001，China；2.Department of Image，the Second People′s Hospital of Zhaoqing City in Guangdong Province，Zhaoqing 526060，China
1.Department of Radiology，Occupational Disease Prevention and Control Hospital of Shenzhen City，Shenzhen 518001，China；2.Department of Image，the Second People′s Hospital of Zhaoqing City in Guangdong Province，Zhaoqing 526060，China
［Abstract］Objective To explore the imaging feature of X-ray and CT in primary hyperparathyroidism bone disease. Methods 10 patients with primary hyperparathyroidism bone disease in our hospital from January 2001 to January 2014 were selected as the research group，the imaging feature of X-ray and CT was analyzed.Results Among 10 patients with primary hyperparathyroidism bone diseases，the imaging of X-ray and CT were all manifested with multiple bone involvement，8 cases were osteoporosis，5 cases were presented with subperiosteal bone resorption.All patients were accompanied with osteitis fibrosa cystica or brown tumor.Among 10 cases of primary hyperparathyroidism bone disease，9 cases were adenoma of parathyroid，and 1 case was parathyroid hyperplasia.After CT enhancement scanning in 6 cases，brown tumors were intensified evenly or unevenly.Conclusion Primary hyperparathyroidism bone disease exist universal osteoporosis，when there is the manifestation of subperiosteal bone resorption，osteitis fibrosa cystica or brown tumor，which can be definitely diagnosed combining with parathyroid hormone from laboratory and neck CT examination.
［Key words］Hyperparathyroidism；Adenoma of parathyroid；Bone resorption；Osteitis fibrosa cystica；Brown tumor
［中图分类号］R445.4［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）04（a）-0132-04
（收稿日期：2016-01-28本文编辑：祁海文）