克氏针及中空螺钉内固定技术治疗Lisfranc关节损伤的临床效果
康波
河南省三门峡市中心医院骨科，河南三门峡　472000
［摘要］目的 分析克氏针及中空螺钉内固定技术治疗Lisfranc关节损伤患者的效果。　方法 选择我院2010年1月～2015年1月收治的36例Lisfranc关节损伤患者为研究对象，将其随机分为对照组和治疗组，各18例。对照组患者应用克氏针内固定；治疗组患者采用中空螺钉内固定。采用美国矫形足踝协会（AOFAS）中足评分标准，对患者术后足部功能进行评估。　结果 治疗组良好率为88.9%，手术前后足部关节功能评分分别为（42.06±6.13）、（83.58±5.32）分；对照组良好率为72.2%，手术前后足部功能评分分别为（41.18±5.06）、（65.58±6.62）分；两组患者治疗后组间良好率、足部关节功能评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。　结论 中空螺钉内固定技术对Lisfranc关节损伤患者疗效较显著。
［关键词］中空螺钉；克氏针；内固定；Lisfranc关节损伤
Lisfranc关节又称跖跗关节，是中足一较复杂结构，是对稳定要求较高的关节复合体。Lisfranc关节损伤后治疗不当会导致足部创伤性关节炎，影响行走。早期正确诊断和治疗尤为重要，其可降低病残率［1］。选择我科治疗并随访的Lisfranc关节损伤患者36例，分别采用克氏针和中空螺钉内固定行手术治疗，分析其临床效果。
1　资料与方法
1.1　一般资料
选择2010年1月～2015年1月在我院接受治疗的36例Lisfranc关节损伤患者，随机将其分为克氏针固定组（对照组）和中空螺钉固定组（治疗组）。对照组中男10例，女8例；年龄17～65岁，平均40.7岁；关节损伤发生时间0.5～4 d，平均1.6 d。治疗组中男13例，女5例；年龄18～64岁，平均41.2岁；关节损伤发生时间0.5～5 d，平均1.8 d。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2　Lisfranc关节损伤诊断、分型及手术时机
患者入院后行足部X线及CT检查，正常Lisfranc关节正斜位X线上第2跖骨内缘和中间楔骨内缘连续成一条直线，第4跖骨内缘和骰骨内缘连续成一条直线，第3内跖骨缘和外侧楔骨内缘连续成一条直线，第1、2、3跖骨基底间隙和内、中楔骨间隙相等，如果这些正常解剖关系被破坏，怀疑Lisfranc关节损伤［1］。
根据X线片及CT检查结果采用Quenu-Kuss分型［2］，本文中36例病例中A型10例，B1型2例，B2型4例，C1型9例，C2型11例。
Lisfranc关节损伤手术最佳时间为伤后24 h内，超过24 h软组织肿胀明显，一般要等软组织肿胀基本消退再行手术［3］。新鲜Lisfranc关节损伤一般可入院后24 h内给以急诊手术，肿胀明显者7～15 d择期行手术治疗。
1.3　手术方法
1.3.1　手术入路　根据损伤情况分别采用单独或联合应用第1、2或4、5跖骨间隙足背侧纵行切口，应用2个切口时注意切口间距及切口长度，防止皮肤坏死。
显露第1～3 Lisfranc关节及楔骨间隙，取足背第1、2跖骨间隙做足背侧纵行切口，由第2跖骨中远段至舟楔关节，切开后分离皮下及浅筋膜，向内侧牵开拇长伸肌腱，保护腓深神经与足背动脉，切开跖楔关节囊，即可显露第1、2 Lisfranc关节及1、2楔骨间关节及内、中楔骨的间隙，皮下分离后向内侧牵开第2趾长伸肌腱，向外侧牵开第3趾长伸肌腱，切开跖楔关节囊可显露第3跖楔关节及2、3楔骨间关节。显露第4～5 Lisfranc关节间隙取足背第4、5跖骨间隙做足背侧纵行切口，切开后分离皮下及浅筋膜，向内侧牵开第4趾长伸肌腱，向外侧牵开第5趾长伸肌腱，切开趾短伸肌及Lisfranc关节囊，即可显露第4、5 Lisfranc关节及跖骰关节。
1.3.2　手术方法　①术中复位需根据Lisfranc关节骨折及脱位的具体情况，去除Lisfranc关节区碎屑，留出复位空间［4］。清除影响复位软组织，无论何种固定方式，先行第2 Lisfranc关节脱位复位，必须解剖复位。②克氏针固定：用2.0克氏针平行于Lisfranc韧带方向固定，与内侧楔骨平行，拧入第2跖骨基底部，复位其他跖骨骨折及脱位，分别用合适长度2.0 mm克氏针固定。③中空螺钉固定：第2 Lisfranc关节脱位解剖复位后，用1.5 mm克氏针临时固定，透视位置良好后空心钻钻孔，选用合适长度4.0 mm的中空螺钉沿与Lisfranc韧带平行自内侧楔骨朝向第2跖骨基底部拧入，再逐次复位其余骨折脱位的Lisfranc关节，应用长度合适4.0 mm中空螺钉进行固定处理。注意：第1 Lisfranc关节固定从跖骨基底部向内侧楔骨拧入，固定第3 Lisfranc关节脱位，应使其外缘与外侧楔状骨外缘边缘一致。
1.4　疗效评定标准
依据美国矫形足踝协会（AOFAS）中足评分标准，对术后患者足部功能进行评估。AOFAS评分（0～100分）：90～100分为优，75～89为良，50～74分为可，＜50分为差［5］，治疗良好率=（优+良+可）例数/总例数×100%。
1.5　统计学方法
采用SPSS 16.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　两组患者治疗效果的比较
治疗组良好率为88.9%，高于对照组的72.2%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。
表1　两组患者治疗效果的比较［n（%）］

 
与对照组比较，*P＜0.05
2.2　两组患者足部关节功能评分的比较
对照组患者治疗前后足部关节功能评分分别为（41.18±5.06）、（65.58±6.62）分；治疗组患者治疗前后足部关节功能评分分别为（42.06±6.13）、（83.58±5.32）分，两组患者治疗前评分组间比较差异无统计学意义（P＜0.05），两组患者治疗后评分组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。
表2　两组患者足部关节功能评分的比较（分，±s）

3　讨论
解剖复位和坚强固定是目前临床对Lisfranc关节损伤治疗的金标准［6］，Lisfranc关节损伤精确的解剖复位、正常足弓解剖形态地恢复和维持，提供Lisfranc韧带修复的条件，并有效地维持至韧带愈合为止，是治疗关键［7］。Lisfranc关节损伤获得解剖复位，术后优良率可达到50%～95%，如果不能解剖复位，优良率仅为17%～30%［8］。
治疗中须要注意第2跖骨基底部或Lisfranc关节处是足部纵弓与横弓的交叉点，对该处的损伤精确复位和有效固定，能有效恢复足部纵弓和横弓，是整个手术的关键［9］。
Lisfranc关节损伤手术治疗内固定材料的选择尤为重要，其涉及Lisfranc关节复位后的稳定性，克氏针内固定手术方便，操作简单，对Lisfranc关节软骨损伤小，对骨折稳定维持效果较差。有学者报道，螺钉固定Lisfranc关节的生物力学性能远较克氏针固定的高，而用不用克氏针辅助固定则无则无明显差异［10］。有学者认为，克氏针固定有简便易行的优点，且拆除容易，对于不易移位Lisfranc关节损伤的固定仍可考虑采用［11］。
本文结果显示，4.0 mm中空螺钉固定可有效治疗Lisfranc关节损伤，达到坚强固定目的，手术操作得当能有效避免并发症，治疗效果优于单纯克氏针固定；应用克氏针固定治疗Lisfranc关节损伤可靠性差，患者不能早期活动，与倪喆等［12］的临床研究结果相同。沈超等［13］认为，单纯采用克氏针内固定，骨折块易沿克氏针滑移而发生复位丢失、固定不牢靠，更不能长时间维持。
应用中空螺钉可有效固定Lisfranc关节，完全恢复Lisfranc关节稳定性，达到坚强的固定目的，与许红林等［14］的报道结果相同。叶欣［15］应用空心螺钉对第2跖骨基底部骨折及第2 Lisfranc关节进行精确的复位固定，修复Lisfranc背侧韧带的同时能够增加足部的稳定。
中空螺钉可有效治疗Lisfranc关节损伤，术后关节功能恢复较克氏针固定恢复好，并可早期活动，但技术要求高，操作不当可造成关节面软骨损伤，导致创伤性关节炎。通过提高手术技术，术中小心操作可避免关节软骨的损伤、预防并发症的发生，治疗效果明显优于克氏针固定。
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Clinical effect of Kirschner wire and hollow screw internal fixation technique in treating Lisfranc joint injury
KANG Bo
Department of Orthopedic，Sanmenxia Central Hospital in Henan Province，Sanmenxia　472000，China
［Abstract］Objective To research the effect of application Kirschner wire and hollow screw internal fixation technique in treating Lisfranc joint injury.Methods 36 Lisfranc joint injury patients from January 2010 to January 2015 of our hospital were randomly divided into control group and treatment group.Each group was 18 cases.Patients in control group were treated by Kirschner wire for internal fixation and patients in treatment group were treated by hollow screw internal fixation.Postoperative foot function was evaluated by using foot score standard in AOFAS.Results The treatment good rate in hollow screw technique treatment group was 88.9%，the foot joint function score before and after operation was respectively　（42.06±6.13）and　（83.58±5.32）points；The treatment good rate in Kirschner wire technique treatment group was 72.2%，the foot joint function score before and after operation was respectively　（41.18±5.06）and （65.58±6.62）points.The treatment effects and foot joint function score in treatment group was obvious better than that of control group respectively，with statistical difference　（P＜0.05）.Conclusion Hollow screw internal fixation technique has obvious effects in Lisfranc joint injury patients.
［Key words］Hollow screw；Kirschner wire；Internal fixation；Lisfranc joint injury
［中图分类号］R684
［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）04（a）-0102-03
（收稿日期：2016-02-19本文编辑：王红双）
［作者简介］康波（1972-），男，硕士，副主任医师，主要从事骨与关节损伤研究