肠系膜静脉血栓大鼠肠道组织病理学变化的实验研究
陈建立1 陈俊卯1 王长友1 张国志1 张瑞兴2 崔明新1 曹文斌1
1.华北理工大学附属医院普通外科，唐山 063000；2.河北省迁安市建昌营中心卫生院，河北迁安 064407
［摘要］目的 观察不同范围肠系膜静脉血栓大鼠肠道组织病理学变化。 方法 按随机原则将80只SD大鼠分为A、B两组，每组40只。A组：结扎肠道内径8 cm范围肠系膜静脉一级分支及边缘静脉；B组：结扎肠道内径6 cm范围肠系膜静脉一级分支及边缘静脉。观察两组大鼠一般状态、腹腔大体情况；切取肠道组织标本，HE染色，观察两组不同时间点肠道组织病理学变化。 结果 A组：术后3 h肠道组织淤血水肿；术后8 h出现血性腹水，并出现便血，部分区域黏膜组织坏死脱落；术后24 h部分区域平滑肌组织坏死；术后48 h上述改变加重；术后72 h肠道透壁性梗死。B组：术后3 h肠道组织淤血水肿；术后8 h出现便血，部分区域黏膜组织脱落坏死；术后24 h出现血性腹水，部分区域肠道平滑肌坏死；术后48 h上述改变未进行性加重；术后72 h肠道损害恢复。 结论 肠系膜静脉血栓波及的范围越大，发生肠坏死的概率越高；血性腹水不能作为肠系膜静脉血栓剖腹探查的手术指征；血便是肠系膜静脉血栓减轻肠道淤血的方式；保持肠道平滑肌连续性的完整对肠系膜静脉血栓的预后非常关键。
［关键词］肠系膜静脉血栓；肠道损害；平滑肌坏死；动物实验
肠系膜静脉血栓（mesenteric venous thrombosis，MVT）是外科少见病［1］。近年来，随着多排螺旋CT技术的快速发展，MVT的检出率明显提高［2］。虽然MVT与肠系膜动脉栓塞都是外科严重的急腹症［3］，但它们在诊断、治疗及预后方面仍有很大不同［4］。广大医疗工作者对MVT还存在一些模糊认识。本实验通过结扎大鼠不同范围的肠系膜上静脉一级分支及边缘静脉，观察不同范围肠系膜静脉血栓肠道组织病理学变化，以求解决目前临床工作中的一些疑问，指导临床工作。
1 资料与方法
1.1 实验动物及分组
采用健康成年SD大鼠（北京华阜康生物科技股份有限公司），体重240～280 g，在清洁环境中饲养1周。术前禁食水8 h。80只大鼠按随机原则分为A、B两组，每组40只。A组：结扎肠道内径8 cm范围肠系膜静脉一级分支及边缘静脉；B组：结扎肠道内径6 cm范围肠系膜静脉一级分支及边缘静脉。
1.2 实验方法
大鼠手术前禁食水8 h。采用10%水合氯醛溶液（0.70 ml/100 g）腹腔内注射麻醉方法。采用上腹正中切口，切口长约3 cm。A组：距回盲部25 cm开始向近端测量小肠内径长度，结扎肠道内径8 cm范围肠系膜静脉一级分支及边缘静脉；B组：结扎肠道内径6 cm范围肠系膜静脉一级分支及边缘静脉组。关腹，手术操作完毕（图1）。术后6 h自由进食水。
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图1 结扎大鼠肠系膜上静脉一级分支及两侧边缘静脉
1.3 观察指标
术后观察大鼠的一般状态，包括活动情况，进食及大、小便情况。手术后3、12、24、48、72 h再次开腹探查。观察腹腔大体情况，包括腹腔有无出血，有无积液，肠道有无粘连，有无侧支血管形成，肠道淤血情况，有无坏死，肠道蠕动情况等。将结扎范围内的小肠切离机体，从中央断开肠管，多聚甲醛固定。将标本包埋、切片，进行HE染色。观察肠管及系膜血运情况，观察肠道损伤及坏死情况等。
2 结果
2.1 两组大鼠一般状态观察
两组大鼠术后1～2 h意识状态逐步恢复，稍萎靡，随着时间延长，活动逐步恢复正常，8 h后可自由进食水。A组术后8 h出现便血，并逐渐加重。B组术后8 h也出现便血，随着时间推移逐渐减轻，术后72 h便血停止。
2.2 两组大鼠腹腔情况观察
A组：术后3 h，大鼠肠系膜结扎区域肠道及系膜出现淤血，肠壁出现水肿，肠道出现轻度痉挛（图2）；术后8 h肠壁淤血水肿进一步加重（图3），腹腔出现血性积液（图4），颜色淡红色，平均为0.8 ml；术后24 h上述改变进一步加重，血性腹水进一步增多，颜色加深，平均1.2 ml，肠壁无穿孔、无坏死（图5）；术后 48 h肠道损害情况继续加重，腹水量平均1.5 ml，为暗红色，肠壁高度水肿，颜色暗红，肠蠕动减弱，肠壁间粘连严重（图6）；术后72 h腹水呈暗红色，量平均1.7 ml，肠道出现坏死，部分肠壁出现穿孔（图7）。
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图2 A组大鼠术后3 h肠道表现
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图3 A组大鼠术后8 h肠道表现
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图4 A组大鼠术后8 h腹腔表现
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图5 A组大鼠术后24h肠道表现
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图6 A组大鼠术后48h肠道表现
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图7 A组大鼠术后72h肠道表现
B组：术后3 h，肠道及系膜出现淤血表现，肠壁出现水肿，肠道出现轻度痉挛（图8）；术后8 h肠壁淤血水肿进一步加重（图9）；术后24 h上述改变进一步加重（图10），出现血性腹水，为淡红色，平均0.6 ml（图11）；术后48 h肠壁及肠系膜水肿未继续加重，腹水量未明显增多，平均0.65 ml，仍为淡红色，腹腔肠管粘连（图12）；术后72 h肠壁血运继续恢复，淤血水肿减轻，肠蠕动正常，腹腔血性积液进一步减少，平均0.3 ml（图13）。
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图8 B组大鼠术后3 h肠道表现
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图9 B组大鼠术后8 h肠道表现
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图10 B组大鼠术后24 h肠道表现
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图11 B组大鼠术后24 h腹腔表现
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图12 B组大鼠术后48 h肠道表现
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图13 B组大鼠术后72 h肠道表现
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图14 A组大鼠术后3 h肠道病理表现（HE，×100）
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图15 A组大鼠术后8 h肠道病理表现（HE，×100）
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图16 A组大鼠术后24 h肠道病理表现（HE，×100）
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图17 A组大鼠术后48 h肠道病理表现（HE，×100）
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图18 A组大鼠术后72 h肠道病理表现（HE，×100）
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图19 B组大鼠术后3 h肠道病理表现（HE，×100）
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图20 B组大鼠术后8 h肠道病理表现（HE，×100）
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图21 B组大鼠术后24 h肠道病理表现（HE，×100）
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图22 B组大鼠术后48 h肠道病理表现（HE，×100）
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图23 B组大鼠术后72 h肠道病理表现（HE，×100）
2.3 两组大鼠肠道组织病理学观察
A组：术后3 h肠壁全层及肠系膜广泛淤血扩张（图14）；术后8 h肠壁全层及肠系膜淤血扩张进一步加重，部分黏膜脱落坏死，平滑肌无坏死表现（图15）；术后24 h上述表现进一步加重，肠道黏膜大量坏死脱落，肠道平滑肌部分坏死（图16）；术后48 h肠道平滑肌坏死区域扩大，未出现全层坏死（图17）；术后72 h肠道平滑肌全层坏死，部分区域出现穿孔（图18）。
B组：术后3 h肠壁全层及肠系膜广泛淤血扩张（图19）；术后8 h肠壁全层及肠系膜淤血扩张进一步加重，肠道黏膜部分脱落坏死，平滑肌无坏死表现（图20）；术后24 h上述表现进一步加重，肠道黏膜坏死脱落有所加重，部分区域肠道平滑肌坏死（图21）；术后48 h肠道黏膜坏死脱落未进一步加重，肠道平滑肌坏死范围无扩大（图22）；术后72 h肠道及肠系膜淤血情况减轻，肠道黏膜出现坏死脱落情况减轻，肠道平滑肌坏死情况减轻（图23）。
3 讨论
MVT是一种外科急重症［5］。1895年Elliot首先报道了1例MVT患者［6］。直到1945年，MVT才与肠系膜动脉缺血性疾病相区分［7］。近十年来，随着影像学技术的快速发展，MVT的检查率迅速提高［8］，但由于技术的限制，起源于肠系膜边缘静脉的MVT仍然很难早期做出诊断［9］，其实际发病率可能远高于目前的估计［10］。由于发病率低，人们对MVT病理、生理学变化还存在一些模糊认识［11-13］，如什么范围的MVT可以造成肠坏死，其坏死机制如何；什么范围的MVT肠管血运可以恢复；MVT的肠道组织学变化如何［14］。本实验通过结扎不同范围的肠系膜上静脉一级分支及边缘静脉，观察不同范围MVT肠道组织病理学变化，旨在为临床工作做出指导。
本实验结果表明，小范围MVT肠道损害可以恢复。阻断肠道内径6 cm范围肠系膜静脉一级分支及边缘静脉，肠道淤血情况24 h最为严重，48 h逐渐恢复，72 h逐渐转归。剖腹探查发现，术后48 h肠管之间粘连严重，大量侧支血管形成。究其原因，肠道淤血，肠道静脉血管高压促进了侧支血管形成，使肠道淤血减轻，避免了肠道透壁性肠梗死［15］。本研究同时发现，大范围MVT可发生透壁性肠梗死，原因可能是肠道淤血范围过大，虽然有大量侧支血管形成，但不足以代偿严重淤血造成的肠损害，与笔者的临床研究一致［1］。本研究回顾性分析了我院过去十年MVT的临床资料，发现MVT肠道的转归与血栓形成的速度、波及的范围相关［2］。血栓形成速度越快、波及范围越大，发生肠坏死的概率越高。
本研究发现，两组动物均有血性腹水形成。其中，A组术后8 h出现血性腹水，腹水开始为淡红色，逐渐转为暗红色。B组术后24 h出现血性腹水，腹水各个时间点均为淡红色，并且量逐渐减少。在临床工作中，血性腹水往往代表肠坏死，是剖腹探查的指征［16］。而笔者的实验发现，对于MVT，血性腹水不代表肠坏死，不能作为手术治疗的指征。在既往的临床工作中，大量MVT并发血性腹水的患者，通过抗凝治疗，多数得到缓解［1-3］。
MVT可以出现血便，两组大鼠均有血便情况。实验发现，血便最早可于术后8 h出现。肠道组织病理学观察表明，术后8 h肠道即可出现肠道黏膜的脱落坏死，血便不可避免。在临床工作中，不能因为血便而停止抗凝治疗。必须明确的是，血便是肠道淤血减压的方式［17-18］，是机体代偿的结果。由于黏膜下层没有大的血管分布［19］，大多数血便是可控的。
本研究亦发现，只要保持肠道平滑肌连续性不中段，不发生透壁性梗死，MVT肠损害可以恢复。在实验中，两组大鼠均发生了肠道平滑肌的坏死，A组术后24 h出现部分区域肠道平滑肌坏死，术后48 h平滑肌坏死区域扩大，术后72 h肠道平滑肌全层坏死，部分区域出现穿孔，肠道损害不能恢复。B组术后24 h也出现了部分区域肠道平滑肌坏死，术后48 h肠道平滑肌坏死范围无扩大，术后72 h肠道平滑肌坏死情况减轻，肠道损害得以恢复。在回顾性研究中，术中探查确诊而实施肠切除的患者，术后病理回报均为肠道淤血性改变伴有部分区域肠道平滑肌坏死［20］，说明在这一部分病例中，手术指证把握尚存商榷，可能通过保守抗凝等方法就可使肠道损害得以恢复，避免大范围肠切除的后果［13］。
本研究通过结扎不同范围的肠系膜上静脉一级分支及边缘静脉，观察肠道组织病理学变化，得出以下结论：MVT血栓波及的范围越大，发生肠坏死的概率越高；血性腹水不能作为MVT剖腹探查的手术指征；血便是MVT减轻肠道淤血的方式，是机体代偿的结果，无需盲目止血，相反，抗凝治疗是MVT肠损害得以恢复的基础治疗方法；保持肠道平滑肌连续性的完整对于MVT的预后非常关键，只要不发生透壁性梗死，肠道损伤的恢复就有希望。
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Experimental study of pathological changes on intestinal tissue in mesenteric venous thrombosis rats
CHEN Jian-li1CHEN Jun-mao1WANG Chang-you1ZHANG Guo-zhi1ZHANG Rui-xing2CUI Ming-xin1CAO Wen-bin1
1.Department of General Surgery，Affiliated Hospital of North China University of Science and Technology，Tangshan 063000，China；2.Jianchangying Central Health Hospital of Qianan City in Hebei Province，Tangshan 064407，China
1.Department of General Surgery，Affiliated Hospital of North China University of Science and Technology，Tangshan 063000，China；2.Jianchangying Central Health Hospital of Qianan City in Hebei Province，Tangshan 064407，China
［Abstract］Objective To observe the pathological changes of intestinal tissue in rats with different ranges of mesenteric venous thrombosis.Methods Eighty rats were evenly divided into two groups in random with 40 rats in each group.In group A，inner diameter of intestinal tract at 8 cm in first grade branch of superior mesenteric vein and marginal vein was ligated.In group B，inner diameter at 6 cm was closed.The general condition and condition of abdominal cavity were observed.The pathological changes of intestinal tissue at different time points between the two groups were observed after fetching intestinal tissue sample and HE staining.Results In group A，congestion and edema of intestinal tissue were occurred 3 hours after surgery，and hemorrhagic ascites with hematochezia 8 hours after surgery together with necrosis and falling of mucous tissue in partial region.Necrosis of smooth muscle tissue was developed 24 hours after surgery in partial region，and was worsened 48 hours after surgery.72 hours after surgery，transmural infarct of intestine was presented.In group B，there was congestion and edema of intestinal tissue 3 hours after surgery，and hematochezia and necrosis and falling of mucous tissue in partial region 8 hours after surgery.24 hours after surgery，hemorrhagic ascites was occurred together with necrosis of smooth muscle tissue in partial region.48 hours after surgery，no deterioration was detected on these above mentioned symptoms.The intestinal damage was recovered 72 hours after surgery.Conclusion The wider the range of mesenteric venous thrombosis is，the higher the incidence of intestinal necrosis becomes.Hemorrhagic ascites cannot be considered as a surgical indicator on abdominal laparotomy of mesenteric venous thrombosis. Bloody defecation is an approach to alleviate intestinal congestion due to mesenteric venous thrombosis.Maintenance of completion on intestinal smooth muscle succession plays a key role in prognosis of mesenteric venous thrombosis.
［Key words］Mesenteric venous thrombosis；Intestinal damage；Smooth muscle necrosis；Animal experiment
［中图分类号］R572.3［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）04（a）-0008-05
（收稿日期：2015-12-15本文编辑：王红双）