刘爱军
江苏省东海农场医院外科，江苏连云港　222312

[摘要]目的探讨小切口手术治疗甲状腺瘤的临床效果。方法选取2012年2月～2013年12月本院收治的48例甲状腺瘤患者作为研究对象，随机分为对照组与观察组，各24例。观察组采用小切口进行甲状腺瘤切除手术，对照组采用传统甲状腺瘤切除手术方式。比较两组的手术时间、切口大小、术中出血量、住院时间及术后不良反应发生率。结果观察组的总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组的手术时间、住院时间显著短于对照组，切口显著小于对照组，术中出血量显著少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组的不良反应发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论采用小切口进行甲状腺瘤手术具有创伤小、操作简便、恢复快、并发症少等优点，能够取得较好的治疗和美容效果，值得临床推广应用。

[关健词]小切口；手术治疗；甲状腺瘤

甲状腺瘤是一种由甲状腺滤泡引发的良性肿瘤[1]，为外科常见病和多发病，病因和发病机制尚不明确[2]，可能与性别、遗传因素、射线照射、TSH过度刺激等有关。其主要病理表现为甲状腺滤泡增生[3]，甲状腺体积增大，临床主要表现为颈前部出现包块[4]。多数情况下，瘤体包膜相对完整，边界较为清晰[5]，无脉管浸润现象，属于实体瘤。高分辨率B超检查显示，甲状腺结节阳性率达20%～67%[6]。统计显示，本病在女性中的发病率较高，多见于40岁以下女性，以良性多见，约20%并发甲状腺功能亢进[7-8]，约10%出现恶变可能。本病的发病率呈上升趋势，临床上应尽早手术治疗。本研究选取本院收治的甲状腺瘤患者作为研究对象，采取小切口方式进行治疗，取得了较满意的效果。

1.1　一般资料

选取2012年2月～2013年12月本院收治的48例甲状腺瘤患者作为研究对象，随机分为对照组与观察组，各24例，其中单侧腺瘤36例（75%），双侧腺瘤12例（25%）。观察组中，男性6例，女性18例；年龄为20～44岁，平均（33.5±1.3）岁；病程为5个月～4.5年，平均（29.8±2.7）个月。对照组中，男性5例，女性19例；年龄为19～46岁，平均（32.5±1.6）岁；病程为4个月～4年，平均（30.4±3.2）个月。两组的性别、年龄、病程及症状等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究均取得患者知情同意。

1.2　纳入与排除标准

所有患者术前均行三大常规检查、凝血功能检查、胸部X线检查、心电图检查、颈部包块彩色多普勒超声检查和甲状腺激素测定，均明确诊断为良性甲状腺瘤，影像学检查示平均结节体积为2.7 cm×2.3 cm× 33 cm。术后均行病理检查，诊断为单纯性甲状腺瘤。

1.3　方法

对照组采用传统的甲状腺切除术。患者在颈丛阻滞麻醉状态下，取仰卧位，抬高肩部，在颈前距胸锁关节2 cm的部位或肿瘤最高点处做一个6～9 cm长的弧形横切口，切口两端至胸锁乳突肌外缘，根据需要向患侧适当延长，依次切开其皮肤和皮下组织，用高频电刀在颈阔肌和颈前筋膜间隙游离皮瓣，上至甲状软骨水平，下至胸锁关节上缘，缝扎颈前静脉，沿颈正中线纵行切开颈白线，分离颈前肌与甲状腺包膜，切开颈阔肌，将甲状腺叶游离，充分暴露甲状腺，根据肿瘤部位、大小、数目综合考虑决定手术切除的范围。单发甲状腺瘤的手术范围一般以患侧甲状腺叶的次全切除为主，多发甲状腺瘤的手术范围一般以患侧甲状腺叶全切除为主。术毕充分止血后，在腺瘤手术创窝内放置硅胶引流管一根，经切口一侧引出，由内至外逐层缝合切口，包扎后适当加压。

观察组采用小切口方式进行甲状腺瘤切除手术治疗。患者术前麻醉方式及体位操作与对照组相同，在距胸锁关节上方两横指处做一个横形小切口，中心以两锁骨交界处为准，单侧甲状腺腺瘤切口一般约为2.5 cm，两侧甲状腺腺瘤一般在颈前稍偏向瘤体较大的一端做一个约为4 cm的横行切口（一般与肿瘤大小相等），在切口皮下注射0.5%肾上腺素生理盐水10～15 m1。逐层依次切开皮肤和皮下组织，沿皮下组织、肌群结缔组织进行分离，常规分离至甲状腺上、下极0.5～1.0 cm位置处。于正中线切开颈白线，不结扎、不切断颈前静脉，保护胸骨甲状腺肌及双侧胸骨舌骨肌的完整性，如腺瘤较小，用皮钳向左右两侧充分牵拉开甲状腺前肌群即可，可不切断肌群，注意要保护好喉上神经、喉返神经。显露甲状腺后，探查腺瘤性状，认真细致地进行检查，以明确病变的部位及性质，必要时术中可先行切片快速病理检查。切开浅表的甲状腺组织后，直达瘤体表面，用10号线大圆针将显露的腺瘤贯穿缝合，于瘤体四周吊起并分别钳夹，然后采用钝锐结合的方法在甲状腺真假包膜间进行分离，充分游离甲状腺腺体上、下、前侧及外侧的组织至蒂部，将瘤体从甲状腺组织中分出，钳夹蒂部，切断并结扎，切除瘤体。在分离过程中，对每个出血点均要钳夹止血，瘤体切除取出后，对钳夹的血管组织应逐一进行结扎，将甲状腺组织和甲状腺包膜用细丝线作间断缝合，甲状腺瘤完整切除后，必须细致检查创面渗血情况，彻底充分止血后，逐层缝合切口。为避免术后出现甲状腺功能低下，在切除时需包括部分正常甲状腺组织，以彻底清除病灶，但不应过多切除甲状腺组织。以0号线缝合甲状腺残面。对于双侧腺瘤患者，同法依次处理对侧腺瘤。止血完成后，不放置引流管[9]，关闭切口，羊肠线皮内缝合后包扎切口，并对切口进行轻微加压。

1.4　观察指标

术后对患者随访5～24个月，比较两组的手术时间、切口大小、术中出血量、住院时间、不良反应发生率。

1.5　统计学处理

采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1　两组治疗效果的比较

所有患者术后每2个月随访1次，持续5～24个月，无一例腺瘤复发。对照组治愈18例，有效3例，无效3例，总有效率为87.5%。观察组治愈24例，总有效率为100.0%。观察组术后2 d基本无组织液渗出，术后疼痛轻，无一例使用镇痛药。观察组的总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2　两组相关手术指标的比较

观察组的手术时间、住院时间显著短于对照组，切口大小显著小于对照组，术中出血量显著少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1　两组相关手术指标的比较（±s）

 

与对照组比较，*P＜0.05

2.3　两组不良反应发生率的比较

观察组的不良反应发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2　两组不良反应发生率的比较（n）

 

与对照组比较，*P＜0.05

甲状腺瘤是外科较常见的良性肿瘤，有引发甲状腺功能亢进和恶变的可能，应尽快手术切除[10-13]。单发甲状腺瘤进展缓慢，一般无不适症状，往往在体检或无意间发现[14]。甲状腺组织血供非常丰富，紧邻气管和食管，后方紧贴血管、迷走神经和甲状旁腺，手术操作稍有不慎，极可能损伤邻近重要器官组织，特别是甲状腺血管、喉返神经和甲状旁腺，导致出血或喉返神经损伤。喉返神经损伤造成的发音功能障碍往往难以恢复，将终生影响患者的身心健康。据有关文献报道，甲状腺手术造成喉返神经损伤占1.7%。为便于手术操作，避免手术损伤气管、血管和神经，长期以来传统甲状腺手术切口均较大（长8～12 cm）、位置较高，虽然操作比较方便简单，但手术过程中往往要切断颈前部肌群，对机体造成较大损伤，特别是手术中创口肿胀、血液污染、腺体挤压等原因，导致难以分清喉返神经和甲状旁腺，术后往往影响吞咽、发音等功能。此外，手术造成的切口瘢痕较大，影响颈前美观。

随着社会的进步，人们越来越重视容貌的美观。颈部长期暴露在外，因此手术部位的美观性要求相对较高，传统的手术方式特别容易在患者颈前中央部留下明显的手术瘢痕，给很多女性患者带来忧虑。随着微创技术的发展，不少学者对新的甲状腺瘤手术方式进行了研究探索，而临床关于微创手术方法成功切除甲状腺瘤的报道也较多。微创手术即在颈前作一小切口，借助外力牵吊技术建立一个无气腔室，在内镜下开展切除手术。这种方法能够压低切口，减少切口长度，术中不横切断颈前部肌群，可以保持颈前静脉完整，出血少，易于分离，便于手术操作，有效减少了组织损伤，患者术后依然能够保持颈部原有的功能，尤为重要的是小切口遗留手术瘢痕小。此手术方法虽然术后颈部无明显瘢痕，有较好的美容效果，但应用腔镜开展手术，手术设施、设备价格较昂贵，手术操作难度较大，对手术者的技术要求也很高。

采用小切口进行甲状腺瘤切除与传统甲状腺切除术具有显著区别：①传统甲状腺瘤切除术一般横断处理颈前部肌群，对机体造成较大损伤[15]。采用小切口进行甲状腺瘤手术无需切断颈前肌群，直接由颈白线切开甲状腺，不需缝扎颈前浅静脉，将手术对机体的损伤降至最低。②传统甲状腺切除术需要切断颈阔肌、颈前肌等，易引起颈部皮肤、皮下组织、颈阔肌、颈前肌及甲状腺等各层次组织粘连，而此类粘连严重影响颈部肌肉活动，出现颈前区疼痛、吞咽和发音功能障碍，严重者可发生颈部形态改变[16]。小切口手术不需要切断上述肌群，基本能够避免此类问题，且术区不需放置引流管[17]，术后颈部活动障碍小、恢复速度快[18]。③小切口手术坚持微创操作原则，如不切断胸锁乳突肌，不结扎甲状腺上、下极血管，能够有效降低炎性反应。此外，可吸收缝合线能够预防皮下线结异物形成及瘢痕增生，有利于创伤恢复。但需要注意的是，小切口手术适用于甲状腺肿块＜4 cm的患者。有研究显示，瘤体直径＞5 cm者便不再适合小切口手术。为尽可能避免医疗纠纷，在手术时需注意以下几点：①瘤体囊壁须彻底去除，防止肿瘤复发；②紧贴包膜与包块壁进行剥离操作[19-20]；③切口小，暴露并非十分充分，手术操作务必轻柔，止血必须彻底；④超声检查虽能从特定表现对甲状腺结节的良恶性进行鉴别诊断，但必要时应术中行冰冻切片病理诊断予以明确，防止甲状腺癌漏诊[21]。

与传统甲状腺瘤切除术式的疗效对比，采用小切口手术方式具有以下优势：①切口小，本研究观察组的手术切口为2.0～4.4 cm，比传统方法的甲状腺瘤手术切口明显减小。②出血少，观察组的手术出血量都在30 m1左右，且术后切口无明显渗血，无血肿发生。术中只要操作细致，止血彻底，术后给予患者适当的加压包扎，一般不需放置引流管引流。③术后不良反应发生率低，观察组未出现明显并发症，不良反应发生率仅为37.5%。④手术时间短，术后注意做好患者生命体征的监测，结合患者身体状况，一般只需给予一些针对性治疗即可。⑤术后恢复快，住院时间缩短，手术愈合率高。⑥手术切口部位与颈前皮纹一致，无瘢痕突起和异物结节等形成，具有极佳的美容效果。

综上所述，采用小切口进行甲状腺瘤手术治疗具有手术时间短、术中出血少、手术切口小、住院时间短以及不良反应发生率低等特点，创伤小，安全性高，恢复快，瘢痕位置低，同时对手术器械无特殊需求，有着确切的疗效和理想的美容效果，值得临床推广应用。

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Effect analysis of small incision operation in the treatment of thyroid tumor

LIU Ai-jun
Department of Surgery,the East China Sea Farm Hospita1 of Jiangsu Province,Lianyungang 222312,China

[Abstract] Objective To exp1ore the c1inica1 effect of sma11 incision operation in the treatment of thyroid tumor. Methods 48 thyroid tumor patients from February 2012 to December 2013 in our hospita1 were se1ected and random1y divided into the observation group and the contro1 group,24 cases in each group.The observation group was treated with sma11 incision for thyroid adenoma resection surgery,the contro1 group was treated with traditiona1 thyroid adenoma resection surgery.Operation time,incision size,the amount of b1eeding during operation,hospita1 stay and the incidence rate of postoperative adverse reaction in the two groups was compared. Results The tota1 effective rate in the observation group was higher than that in the contro1 group,with significant difference （P＜0.05).The operation time and hospita1 stay in the observation group was shorter than that in the contro1 group,the incision size in the observation group was sma11-er than that in the contro1 group,the amount of b1eeding during operation in the observation group was 1ess than that in the contro1 group,with significant difference （P＜0.05).The incidence rate of postoperative adverse reaction in the observation group was 1ower than that in the contro1 group,with significant difference （P＜0.05). Conclusion Using sma11 incisionfor thyroid adenoma resection surgery has advantages of 1itt1e trauma,ease for operation,recovery fast and 1ess comp1ication,which can get better treatment and cosmetic resu1t,it is worthy of c1inica1 promotion and app1ication.

[Key words] Sma11 incision；Operation treatment；Thyroid tumor

[中图分类号] R736.1　

[文献标识码] A　

[文章编号] 1674-4721（2016）03（b）-0068-04

[作者简介]刘爱军（1971-），男，汉族，江苏建湖人，本科，主治医师

收稿日期：（2015-12-22　本文编辑：祁海文）