刘小飞1　庐　健2
1.江西省万安县人民医院耳鼻咽喉科，江西万安　343800；2.解放军第一七一医院耳鼻咽喉科，江西九江　332000

[摘要]目的探讨鼻内镜治疗慢性鼻窦炎前后患者鼻黏膜形态与功能的变化。方法选择我院2013年1月～2015年3月收治的慢性鼻窦炎患者200例，随机将其分为两组，各100例，观察组使用鼻内镜治疗，对照组给予静脉用克拉霉素联合庆大霉素鼻腔冲洗，比较两组治疗前后活组织标本光学显微镜下鼻黏膜形态及鼻息肉、黏膜水肿及脓性分泌物情况，统计治疗前后糖精试验时间。结果两组治疗后存在炎性细胞浸润、病理性腺体增生、纤毛细胞减少、鼻息肉、黏膜水肿及脓性分泌物比例均低于治疗前（P＜0.05），且观察组低于对照组（P＜0.05）；治疗后观察组糖精试验时间短于对照组（P＜0.05），显微镜检查结果基本恢复正常。结论采用鼻内镜手术治疗术后3个月，鼻黏膜的结构与功能基本恢复正常，鼻腔内纤毛运动功能显著恢复。

[关键词]鼻内镜；慢性鼻窦炎；鼻黏膜；形态；功能

慢性鼻窦炎主要因鼻窦的慢性化脓性感染所致，其以多个鼻旁窦同时受累为特征，病程较长，临床症状加重时可导致头痛颅内压升高、视物模糊、眼内压升高及肺部感染等严重并发症，其病程较为反复，久治不愈，严重影响患者的生活质量及其生存质量[1]。鼻内镜下鼻窦手术是近年来广泛开展的手术，具有手术创伤小、术后恢复快、术中可尽量减少对鼻腔-鼻窦生理结构破坏且能在直视下对鼻腔病理组织进行清除等优点[2]。虽然其手术疗效显著，但仍存在术后复发可能[3]。本研究从微观和生理结构入手分析，探讨鼻内镜手术对慢性鼻窦炎患者鼻黏膜结构及功能的影响，以更好地改进治疗方法，结合合理的术后处理方式促进患者早日康复。

1.1　一般资料

选择我院2013年1月～2015年3月收治的慢性鼻窦炎患者200例，所有患者均经临床表现、影像学检查和辅助检查确诊，按照随机数字表法将其分为两组，入组患者年龄均控制在18～50岁之间，且入组前主动签署知情同意书，取得医院伦理委员会批准，排除凝血功能障碍、近3个月内使用糖皮质激素、合并严重肝肾功能障碍、合并睡眠呼吸暂停综合征及鼻咽部恶性病变者，每组各100例，其中观察组：男59例，女41例，年龄18～50岁，平均（31.6±8.9）岁，病程3个月～5年，平均（2.1±0.3）年；对照组：男58例，女42例，年龄18～50岁，平均（31.7±8.5）岁，病程3个月～5年，平均（2.0±0.4）年，两组性别、年龄、病程差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2　方法

1.2.1　观察组鼻内镜检查治疗：使用R-Wo1f 0°鼻内镜，通过该鼻内镜进行鼻腔内形态与结构观察。鼻腔黏膜取材：标本采取均通过局部浸润麻醉下使用小镰刀对活体组织钩突后缘中部黏膜取材。留取活组织病理标本，标本去除后30 min内放入福尔马林液中浸泡固定，采用O1ympus BX40F-6型电子显微镜观察，取5个200倍视野。电子显微镜观察：取材后立即浸泡于0.9%生理盐水内反复漂洗3次，每次持续5 s，之后将标本放置于2.5%戊二醛内固定2 h，1%锇酸后固定1 h，使用梯度丙酮脱水并利用梯度醋酸异戊酯进行置换，临界点干燥仪行干燥处理后，离子溅射仪镀铂金膜，最后进行扫描电镜观察。

1.2.2　对照组　给予静脉用克拉霉素（国药准字H20058305，浙江震元制药有限公司），同时联合庆大霉素（国药准字H14022529，大同市云岗制药有限公司）8万单位溶解于500 m1生理盐水中行鼻腔冲洗。

1.3　观察指标

所有患者治疗前后均行鼻内镜检查并留取活组织标本，比较两组治疗前后活组织标本光学显微镜下鼻黏膜形态及治疗前后鼻息肉、黏膜水肿及脓性分泌物情况，统计两组治疗前后糖精试验时间。观察组标本行电子显微镜进一步检查，统计结构特征。

1.4　统计学处理

采用统计软件SPSS 13.0对实验数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1　两组治疗前后光学显微镜下鼻黏膜形态变化的比较

两组治疗前炎症细胞浸润、病理性腺体增生及纤毛细胞减少比例差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组存在炎性细胞浸润、病理性腺体增生及纤毛细胞减少比例低于治疗前（P＜0.05），且观察组低于对照组（P＜0.05）（表1）。

表1　两组治疗前后光学显微镜下鼻黏膜形态变化的比较[n（%）]

 

与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05

2.2　观察组手术前后电子显微镜鼻黏膜形态的变化

术前患者鼻腔内纤毛以柱状纤毛细胞减少较为明显，杯状细胞所占比例较大，纤毛细胞之间的相互连接较为疏松，组织间隙增大增宽，且存在鼻腔内纤毛的融合、粗细不均等表现，排列上较为紊乱，存在相互粘连与融合，细胞之间桥粒连接不清楚，内质网出现扩张，线粒体存在空泡样变，核裂呈不规则改变（图1）。术后3个月随访发现，鼻腔内柱状纤毛数目显著增加，可见少量新生的短纤毛及微绒毛，细胞之间的间隙相对治疗前变窄，形态和结构基本正常，部分年龄较小，病程较短的患者，可见排列整齐、密度均匀的纤毛组织，少许患者尚能见“9+2”结构，细胞之间的排列较为紧密，内质网与线粒体结构恢复正常（图2）。

 

图1　治疗前电子显微镜下鼻黏膜形态（×200）

 

图2　治疗后电子显微镜下鼻黏膜形态（×200）

2.3　两组治疗前后存在鼻息肉、黏膜水肿及脓性分泌物情况的比较

治疗前两组存在鼻息肉、黏膜水肿及脓性分泌物比例差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组存在鼻息肉、黏膜水肿及脓性分泌物比例低于治疗前（P＜0.05），且观察组低于对照组（P＜0.05）（表2）。

表2　两组治疗前后存在鼻息肉、黏膜水肿及脓性分泌物情况的比较[n（%）]

 

与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05

2.4　两组治疗前后糖精试验时间测定结果的比较

治疗前观察组与对照组糖精试验时间分别为（25.9±2.8）min和（26.1±2.9）min，差异无统计学意义（t= 0.496，P＞0.05），治疗后观察组糖精试验时间为（13.1± 1.0）min，显著短于治疗后对照组的（18.5±1.3）min，差异有统计学意义（t=32.924，P＜0.05）。

正常的鼻黏膜是由假性复层柱状纤毛上皮所组成，一般情况下，鼻腔黏膜纤毛的摆动是由前至后并直达后鼻孔，而鼻窦的黏膜纤毛则经鼻窦的周围向窦口做规律运动[4]。研究提示[5]，鼻黏膜结构与功能的破坏是慢性鼻窦炎发生发展的主要机制，反复的鼻窦炎症刺激将导致鼻黏膜的进一步破坏，两者互为因果，呈现恶性循环，加重患者临床症状，临床表现上可见大量的脓性分泌物渗出，部分鼻腔黏膜受到炎症浸润而破坏[6-11]；可见鳞状上皮的化生、炎症性肉芽组织的形成及大量的炎症反应细胞如淋巴细胞、浆细胞的浸润，局部还能见息肉的形成[12-19]。保守治疗主要以全身及局部使用抗菌药物为主，但其对于鼻窦炎的治疗虽然有效，且治疗后容易复发。鼻内镜下鼻窦手术治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉，对于保留鼻腔、鼻窦生理结构完整性具有积极意义，同时能针对性地清除病变结果，提高治疗效果[20-21]。

本研究观察到治疗前两组患者光镜下可见正常的鼻黏膜结构被大量破坏，存在大量的炎症细胞浸润及鼻腔黏膜细胞的水肿，大部分患者合并黏膜因慢性炎症导致的息肉出现，超过50%的患者存在有病理性腺体增生。鼻内镜下检查提示患者鼻黏膜的分泌黏液功能、清除异物功能等显著受损。鼻内镜手术可于明视下对鼻腔内坏死组织进行彻底治疗，能较大限度地保证鼻腔的解剖结构。治疗后3个月随访发现，使用鼻内镜治疗，其炎性细胞浸润显著减少，黏膜细胞水肿明显消退，黏膜息肉消失，鼻腔内柱状纤毛数目显著增加，部分可见少量新生的短纤毛与微绒毛形成，细胞之间的间隙较治疗前变窄，形态和结构基本恢复正常，尤其是部分病程短者，可见排列整齐、密度均匀的纤毛组织，少许患者尚能见“9+2”结构，细胞之间的排列较为紧密，内质网与线粒体结构恢复正常。针对糖精试验时间结果发现，虽然两组治疗后其糖精试验时间均较治疗前缩短，但观察组鼻内镜治疗后糖精试验时间显著短于治疗前及治疗后对照组，且治疗后存在鼻息肉、黏膜水肿及脓性分泌物的比例显著低于治疗后对照组，提示鼻内镜治疗后3个月，可促使慢性鼻窦炎患者鼻黏膜结构与功能的恢复。

可见，慢性鼻窦炎患者出现明显的鼻黏膜结构与功能的损伤，采用鼻内镜手术治疗，术后3个月鼻黏膜结构与功能基本恢复正常，鼻腔内纤毛运动功能显著恢复。

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Observation of morphological and functional changes of nasal mucosa in patients with chronic sinusitis before and after nasal endoscopic treatment

LIU Xiao-fei1LU Jian2
1.Department of Otorhino1aryngo1ogy,Peop1e’s Hospita1 of Wanan County,Jiangxi Province,Wanan　343800,China；2.Department of Otorhino1aryngo1ogy,the 171stHospita1 of Peop1e’s Liberation Army,Jiangxi Province,Jiujiang 332000, China

[Abstract] Objective To eva1uate morpho1ogy and function of nasa1 mucosa in patients with chronic sinusitis before and after nasa1 endoscopic treatment. Methods From January 2013 to March 2015,200 patients with chronic sinusitis admitted into our hospita1 were se1ected and even1y divided into two groups in random with 100 cases in each group.In observation group,nasa1 endoscope was app1ied,whi1e in contro1 group,c1arithromycin combining with gentamicin for intravenous was used to rinse nasa1 cavity.The morpho1ogy of nasa1 mucosa,nasa1 po1yp,edema of mucosa,and puru1ent secretion from 1iving tissue under optica1 microscope before and after treatment were compared in both groups.Saccharin test time before and after therapy in the two groups was ca1cu1ated. Results Proportions of inf1ammatory ce11 infi1tration, patho1ogica1 microg1andu1ar hyperp1asia,ci1iated ce11 decreased,percentages of nasa1 po1yp,edema of mucosa,and puru-1ent secretion after treatment were 1ower both in the observation group and contro1 group in comparison with those before treatment （P＜0.05).In the observation group,those indexes were 1ower than those in the contro1 group after therapy （P＜0.05).In comparison with the contro1 group after treatment,saccharin test time was shorter （P＜0.05).In the observation group,examined outcomes were a1most norma1 by microscope after treatment. Conclusion By nasa1 endoscopic treatment,structure and function of nasa1 mucosa are basica11y returned to be norma1 3 months after surgery as we11 as remarkab1e recovery of mucoci1iary movement in nasa1 cavity.

[Key words] Nasa1 endoscope；Chronic sinusitis；Nasa1 mucosa；Morpho1ogy；Function

[中图分类号] R765.41　

[文献标识码] A　

[文章编号] 1674-4721（2016）03（b）-0104-04

收稿日期：（2015-12-10　本文编辑：卫　轲）