王　东

辽宁省大连市第三人民医院麻醉科，大连　116000

[摘要]目的研究全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响。方法选取2013年7月～2014年7月我院收治的86例老年骨科手术患者，根据随机分组原则将其分为甲组（43例）及乙组（43例），甲组采用全身麻醉，乙组采用硬膜外麻醉，分析两组患者术后认知情况。结果两组患者麻醉前、麻醉后术前、手术30 min、手术操作时、手术完成时等不同时刻心率和动脉血压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；甲组患者苏醒时间、语言恢复时间分别为（11.61±3.43）、（14.53±5.01）min，较乙组的（3.74±2.32）、（6.22±3.12）min更长，麻醉药用量为（226.31±9.90）m1，多于乙组的（201.23±7.12）m1，差异有统计学意义（P＜0.05）；麻醉前，两组患者简易精神状态检查量表（MMSE）评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），麻醉后6、12、24、72 h，乙组患者MMSE评分低于甲组（P＜0.05）；术后6、12、24、72 h，甲组患者认知功能障碍发生率均高于乙组（P＜0.05）；甲组患者临床治疗满意率为72.09％，低于乙组的93.02％（P＜0.01）。结论在老年患者行骨科手术时，全身麻醉和硬膜外麻醉方法对患者心率、动脉血压的影响较小，硬膜外麻醉对术后短期认知功能影响较小，可缩短苏醒时间，降低术后认知功能障碍的发生率，确保手术治疗效果，提高患者的生活质量，值得临床推广应用。

[关键词]老年患者；骨科手术；硬膜外麻醉；全身麻醉；认知功能

随着我国人口老龄化进程的不断加快，老年身体功能下降，各组织器官处于衰退状态，肢体活动能力降低，易发生跌倒等意外，因骨骼系统退化，需要接受手术治疗的老年骨科患者越来越多。麻醉是手术中常见的操作方法，因老年患者代谢较慢，且伴有诸多基础疾病，如高血压、糖尿病等，麻醉易对中枢神经系统造成一定的损伤，引起患者认知功能障碍，降低患者的生活质量。术后认知功能障碍（POCD）是术后常见的中枢神经系统并发症之一[1]，多发于老年患者，可表现为记忆受损、认知能力下降、精神混乱、焦虑等，影响手术的疗效和预后。老年患者器官组织处于衰退状态，多种因素引起中枢神经递质系统紊乱，导致POCD发生。POCD持续时间可长可短，不仅会影响治疗效果，还会给患者、家庭带来较大的负担[2]。为减少术后POCD的发生，我院对骨科手术麻醉方法（全麻和硬膜外麻醉）进行研究，现报道如下。

1.1一般资料

86例老年患者于2013年7月～2014年7月在我院接受骨科手术，均符合人选标准[3-4]：年龄60～80岁；术前无认知功能障碍、语言表达障碍、意识障碍；了解治疗及研究内容，自愿签署知情同意书。排除标准：肝病、卒中、精神和神经系统疾病者；术前存在认知功能障碍、意识障碍、语言障碍、智力障碍者；服用相关药物可能影响研究结果者；依从性较差，拒绝签署知情同意书者。根据随机分组原则将86例患者分为两组，各43例，甲组男性24例，女性19例，年龄62～78岁，平均年龄（70.24±5.61）岁；文化程度：中学以上11例，小学至中学14例，小学及以上18例。乙组男性23例，女性20例，年龄61～76岁，平均年龄（70.12± 5.56）岁；文化程度：中学以上12例，小学至中学13例，小学及以上18例。两组患者基线资料，包括年龄、性别、文化程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

甲组和乙组均采用骨科手术治疗，麻醉前30 min，0.5 mg阿托品（青岛金峰制药有限公司，国药准字：H37020482）肌内注射，监测生命体征，开放上肢静脉通路，给予乳酸林格液10 m1/min静滴[5]。甲组患者采用全身麻醉，给予0.04 mg/kg咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字：H20031037）、5 μg/kg芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字：H20113508）、0.3 mg/kg依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字：H32022992）、1 mg维库溴铵（扬子江药业集团有限公司，国药准字：H20066941）静注，3 min后进行气管插管，与麻醉呼吸机连接进行机械通气。乙组患者采用硬膜外麻醉，帮助患者选择平卧位，在L1～2间进行硬膜外穿刺，给予3 m1、2％利多卡因（武汉滨湖双鹤药业有限公司，国药准字：H42020171），2 m1、0.37％罗哌卡因（山西普德药业股份有限公司，国药准字：H20090271）于硬膜外腔注人，达到麻醉平面。术中患者一旦出现低血压，需给予6 mg麻黄碱（辽宁康博士制药有限公司，国药准字：H21023886），心率＜50/min，给予6 mg麻黄碱＋0.5 mg阿托品[6-7]。

1.3评价指标

①两组患者麻醉药物用量、苏醒时间、语言恢复时间等。②于麻醉后6、24、72 h，采用简易精神状态检查量表（MMSE）进行评分，内容包括定向力10分，记忆力3分，注意力和计算力5分，回忆能力3分，语言能力9分，总分为30分，评分≤23分，可判断为认知功能障碍[8]，详细记录麻醉前、麻醉后6、12、24、72 h MMSE评分，统计术后6、12、24、72 h等不同时间认知功能障碍发生的例数。③采用我院临床治疗满意调查问卷，由患者或家属填写，总分为100分，分为非常满意、较满意、一般满意、不满意4个等级，非常满意：评分在90分以上；较满意：76～90分；一般满意：60～75分；不满意：评分在60分以下。临床满意率（％）＝（非常满意＋较满意＋一般满意）例数/病例总数×100％。④对两组患者麻醉前、麻醉后术前、手术30 min、手术操作时、手术完成时的动脉血压、心率进行监测。

1.4统计学处理

采用统计软件SPSS 18.0对实验数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1两组不同时刻动脉血压的比较

麻醉前、麻醉后术前、手术30 min、手术操作时、手术完成时，甲组患者动脉血压与乙组患者比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1　两组患者不同时刻动脉血压的比较（kPa，±s）

2.2两组患者不同时刻心率的比较

麻醉前、麻醉后术前、手术30 min、手术操作时、手术完成时甲组患者心率与乙组患者比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

2.3两组患者临床相关指标的比较

甲组患者麻醉药用量明显多于乙组，苏醒时间、语言恢复时间长于乙组（P＜0.05），差异有统计学意义（表3）。

表2　两组患者不同时刻心率的比较（/min，±s）

表3　两组患者临床相关指标的比较（±s）

2.4两组患者麻醉前后MMSE评分的比较

麻醉前两组患者MMSE评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），麻醉后6、12、24、72 h，甲组患者MMSE评分显著高于乙组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4　两组患者麻醉前、麻醉后MMSE评分的比较（分，±s）

2.5两组患者术后短期认知功能障碍发生率的比较

术后6、12、24、72 h，乙组患者认知功能障碍发生率均低于甲组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表5）。

表5　两组患者术后短期认知功能障碍发生率的比较[n（％）]

2.6两组患者临床满意率的比较

乙组患者临床满意率相比于甲组显著提高，差异有统计学意义（P＜0.01）（表6）。

表6　两组患者临床满意率比较[n（％）]

手术和麻醉与术后精神障碍密切相关，麻醉后易出现POCD，且老年手术患者发生率较高，较认知正常的患者更易发展为阿尔茨海默病。相关数据显示[9-10]，老年骨折患者POCD发病率高达45.00％，多发生在术后2～7 d，在第4、5天时最严重。老年人作为特殊群体，机体器官组织处于衰退状态，免疫力低下，在接受手术治疗时，需要麻醉配合，但麻醉会对患者神经组织产生影响，阻滞神经元之间信号传递，加速神经细胞死亡；同时长时间麻醉药物会导致神经功能，尤其是视力、听力、语言等恢复延迟，甚至加重病情[11]。POCD患者表现为记忆力减退、神经错乱等，易产生不良情绪，自理能力降低，直接影响患者的正常生活。因此探寻POCD的诱发因素[12]，有利于降低POCD的发生率，提高临床疗效和患者的生活质量。

老年患者骨科手术常见的麻醉方法为硬膜外麻醉和全身麻醉，麻醉后体内麻醉药物代谢完成后，大脑可恢复麻醉前状态，但多数研究表明[13-14]，麻醉后大脑血流减少，其处于异常状态，可能进一步损伤中枢神经元和神经系统，严重者造成永久性伤害；加上老年患者脑部功能退化，麻醉药物的应用可能导致认知功能障碍。全身麻醉和硬膜外麻醉对老年患者脑部供氧、血流、代谢等功能影响具有明显差异，因此这两种方法会对老年骨折患者术后认知功能产生不同的影响[15]。

由于老年骨科患者术后需长期卧床，恢复速度较慢，完成难度较大的测试非常困难，MMSE量表简单、合理、准确，多数患者可接受。本组结果显示，两组患者术中心率、平均动脉压比较无明显差异（P＞0.05），提示全身麻醉和硬膜外麻醉在骨科手术中对患者的生命体征影响较小。乙组患者苏醒时间、语言恢复时间明显短于甲组，麻醉药物使用量低于甲组，说明麻醉药物量少，可减轻对脑部血流的影响，减轻对神经系统、中枢神经元的伤害，可促进患者术后恢复。乙组患者术后6 h～3 d认知障碍发生率均低于甲组，可见硬膜外麻醉POCD的发生风险低，对老年患者影响轻，有利于提高麻醉效果，确保手术疗效。甲组患者对临床满意率为72.09％，显著低于乙组的93.02％（P＜0.05），这与硬膜外麻醉对老年患者术后认知功能的影响较小有关，说明硬膜外麻醉方法得到了患者及家属的广泛认可。

综上所述，针对老年骨科手术患者，硬膜外麻醉和全身麻醉对术中患者生命体征影响较小，硬膜外麻醉可减少POCD的发生风险，降低POCD的发生率，确保手术的治疗效果，加快患者的康复速度，提高患者的生活质量，值得推广应用。

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WANG Dong
Department of Anesthesio1ogy,Da1ian Third Peop1e′s Hospita1 in Liaoning Province,Da1ian 116000,China

[Abstract]Objective To study and ana1yze the impact of genera1 anesthesia and epidura1 anesthesia on postoperative short-term cognitive function of e1der1y patients with orthopaedic.Methods 86 e1der1y patients with orthopaedic from June 2013 to June 2014 were se1ected and were random1y divided into Group A（n＝43）and Group B（n＝43）.Patients in Group A were used genera1 anesthesia.Patients in Group B were used epidura1 anesthesia.Postoperative cognitive function in two groups was ana1yzed.Results Heart rate and arteria1 b1ood pressure in two groups at pre-anesthesia, postanesthesia but before operation,ha1f an hour after operation,during operation and end of operation had no obvious statistica1 significance（P＞0.05）;The awakening time and 1anguage recovery time in Group A were respective1y（11.61± 3.43）min and（14.53±5.01）min,which was respective1y 1onger than of（3.74±2.32）min and（6.22±3.12）min in Group B;the dosage of anesthetic was（226.31±9.90）m1 in Group A,which was more than that of（201.23±7.12）m1 in Group B, and the difference was statistica1 significance（P＜0.05）;before anesthesia,the MMSE score between two groups had no obvious difference（P＞0.05）,but the MMSE score in Group B was 1ower than Group A at 6,12,24,72 h after anesthesia （P＜0.05）;the incidence rate of cognitive dysfunction in Group A were higher than Group B at 6,12,24,72 h after anesthesia（P＜0.05）;the c1inica1 treatment satisfaction rate in Group A was 72.09％,which was 1ower than that of 93.02％in Group B（P＜0.01）.Conclusion During orthopaedic surgery in e1der1y patients,genera1 anesthesia and epidura1 anesthesia have 1itt1e impact on patients′heart rate and arteria1 b1ood pressure;epidura1 anesthesia has 1itt1e impact on postoperative short-term cognitive function and can speed up the awakening time,reduce the incidence rate of postoperative short-term cognitive function,ensure the operation treatment effects and enhance 1ife qua1ity of patients.It is worth to popu1arize in c1inic.

[Key words]E1der1y patients;Orthopaedic surgery;Epidura1 anesthesia;Genera1 anesthesia;Cognitive function

收稿日期：（2015-12-23本文编辑：卫轲）

[作者简介]王东（1978-），男，辽宁大连人，本科，主治医师，研究方向：麻醉

[中图分类号]R614　

[文献标识码]A　

[文章编号]1674-4721（2016）02（b）-0112-04