·论　著·

陈小明1　陈晋莉1　叶小祥1　鲁雅琴2　刻　宁3▲
1.兰州大学第一临床医学院，兰州　730000；2.兰州大学第一医院康复科，兰州　730000 3.兰州大学第一医院神经内科，兰州　730000

[摘要]　目的调查急性缺血性脑卒中患者对卒中危险因素及症状的认知情况及影响就诊时间的可能因素。方法2014年1月～2015年6月，使用结构式问卷前瞻性调查急性缺血性脑卒中患者对脑卒中知识的认知情况和发病后就医过程各阶段的时间，分析就诊时间与其人口社会学资料、既往病史、发病时状态、发病后采取措施、首发症状、神经功能缺损程度和卒中认知之间的关系，运用多元线性回归分析方法筛选影响就诊时间的相关因素。结果共纳入133例就诊于兰州大学第一医院神经内科的急性缺血性脑卒中病例，发病年龄为（63.20±11.46）岁，男性86例（64.7%）。认知率最高的急性缺血性脑卒中危险因素是高血压（66.2%），认知率最高的急性缺血性脑卒中症状是肢体无力（59.4%）。24.1%的调查对象能识别4个以上卒中危险因素，15.0%能识别3个以上卒中症状，再次住院组能识别4个以上卒中危险因素（P=0.021）和3个以上卒中症状（P=0.044）所占比例显著高于首次住院组。就诊总时间（ONT）为（2327.27±2157.30）min，中位数为1440.00 min；平均院前时间（ODT）为1352.89（10.00～8730.00）min，中位数为400.00 min；平均院内时间（DNT）为641.16（8.00～5760.00）min，中位数为360.00 min，急诊入院组的ONT（P=0.000）、ODT（P=0.000）明显短于门诊入院组。多元线性回归分析显示，年龄段（P=0.082）、居住状态（P=0.061）、首发头晕症状（P=0.017）、发病后采取措施（P=0.053）和对溶栓治疗时间窗的认知（P=0.090）与ONT显著相关，年龄偏大、独居、无首发头晕症状、发病后未拨打急救电话及不知道溶栓治疗时间窗提示ONT延长。结论就诊于我院神经内科的急性缺血性脑卒中患者普遍存在就诊延迟现象，存在年龄偏大、独居、无首发头晕症状、发病后未拨打急救电话及不知道溶栓治疗时间窗时提示就诊延迟。

[关键词]　急性缺血性脑卒中；卒中认知；就诊延迟；多元线性回归分析

▲通讯作者：刘宁（1957-），女，甘肃兰州人，教授，硕士生导师，主任医师，以脑血管病、神经变性疾病及癫痫为研究方向

脑卒中是全球第二大致死疾病，也是导致长期残疾的主要原因，全球每年新发脑卒中约1700万例[1]。在西方发达国家，脑卒中是仅次于肿瘤和急性心肌梗死的常见病[2]。我国约有700万例脑卒中患者，每年有200万例新发或复发脑卒中病例，脑卒中已成为导致死亡和成人长期残疾的最重要疾病[3]。缺血性脑卒中是脑卒中最常见的类型，约占所有脑卒中类型的87%[4]。

尽管多种指南推荐缺血性脑卒中患者使用重组组织型纤溶酶原激活物（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）静脉溶栓治疗的有效性和安全性已近10年余，大量研究也证实，血管内机械取栓治疗可以显著降低脑卒中相关致残率[5]，但是，血管再通治疗策略有严格的治疗时间窗限制，疗效有明显的时间依赖性[6]。世界范围内静脉溶栓率在过去10年并没有显著提高[7-8]。美国rt-PA的使用率只从2001年的0.87%提高到2006年的2.40%，澳大利亚推广脑卒中治疗单元的使用，但静脉溶栓率也只有7%[9]。脑卒中发生后未在治疗时间窗内入住卒中中心是导致溶栓治疗率低的主要障碍之一，大多数急性缺血性脑卒中患者到达医院时已经超过了静脉溶栓治疗的窗口期，错过了最佳治疗方案的应用[10]。就诊延迟包含院前延迟和院内延迟两部分，以往的研究发现，院前延迟是导致就诊延迟最重要的部分[11]。通过增加患者及亲属对脑卒中症状的认识、增加EMS的使用及减少决定就医时间可以减少院前延迟[12]。不同地区的研究结果并不完全相同，因此，调查本地区急性缺血性脑卒中患者对脑卒中知识的认知情况，明确引起脑卒中患者就诊延迟的因素，对于减少急性缺血性脑卒中患者发病后就诊延迟，增加静脉溶栓治疗的应用及挽救急性脑卒中患者生命、降低致残率、保留神经功能有重要意义。

之前有部分研究探索了我国西部地区18岁以上居民脑卒中知识认知水平，发现有23.3%的受访人群知道脑卒中溶栓治疗，文化程度及家庭收入高的群体脑卒中知识认知率更高[13]，尚没有研究调查急性缺血性脑卒中患者对脑卒中知识的认知，本研究调查急性缺血性脑卒中患者对脑卒中知识的认知情况，并探索影响急性缺血性脑卒中患者就诊时间的相关因素。

1.1　一般资料

选取2014年1月～2015年6月入住兰州大学第一医院神经内科的急性缺血性脑卒中患者，均符合1995年第四届全国脑血管病会议制定的脑梗死诊断标准[14]，并经头颅磁共振弥散加权成像技术明确为新发脑梗死（发病168 h内），年龄18～80岁。排除标准：出血性脑卒中（自发性脑出血、蛛网膜下腔出血），出血性梗死，合并急性冠状动脉疾病，合并其他器官系统严重疾病，患者或亲属不能正确回忆发病时间或拒绝提供相关信息。

1.2　方法

设计结构式调查问卷，在研究对象入院当天，由神经专科医师面对面对患者进行问卷调查。问卷内容包括4部分：①患者的性别、年龄、民族、婚姻、文化程度、职业、医保类型、居住地点及居住状态等人口社会学资料，既往史、家族史及个人史。②发病时活动状态、发病场所、首发症状、发病后采取措施和发病后到达医院方式；入院时的神经功能及日常生活能力缺损程度及脑卒中类型。③对卒中危险因素和常见症状的认知情况，参照美国卒中协会（American Stroke Association，ASA）指南[5]，问卷中涉及的脑卒中危险因素包括年龄、应激、肥胖、缺乏锻炼、饮食方式、吸烟、酗酒、家族史、高血压、高血脂和糖尿病；卒中症状包括偏侧肢体无力、偏侧肢体麻木、视觉障碍、语言障碍、头晕、行走不稳、理解障碍和意识障碍。④从发病开始至入住神经科病房各阶段时间分布。使用患者门诊或急诊病历资料核查信息的准确性。入院时利用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）评价神经功能，日常生活能力（activities of daily living，ADL）量表评定日常生活活动能力，兰金量表（modified Ranking Scale，mRS）评价残疾程度。研究对象入院后均行头颅MRI或CT检查，根据（Oxfordshire Community Stroke Project Criteria，OCSP）卒中分型[15]，将脑梗死进行分型，包括完全前循环事件（total anterior circulation events，TACS）、部分前循环事件（partial anterior circulation events，PACS）、后循环事件（posterior circulation events，POCS）和多发性脑梗死4型。

就诊总时间（onset-to-needle time，ONT）定义为从患者脑卒中症状出现至入住神经科病房的时间，由院前时间和院内时间两部分构成，单位为min。院前时间（onset-to-door time，ODT）指从脑卒中症状出现至到达医院各阶段时间之和；院内时间（door-to-needle time，DNT）是指到达医院急诊或门诊至完成头颅影像学检查、神经专科医师会诊及入住神经科病房的时间总和[16]。根据ASA指南建议，研究对象就诊过程时间分布如表1所示[5，17]。根据首诊地点为门诊或急诊，将研究对象分为门诊入院组和急诊入院组，比较两组各阶段时间。根据研究对象ONT分为及时住院组（卒中症状出现后270 min内住院）和延迟住院组（卒中症状出现后270 min后住院），比较两组对脑卒中危险因素及症状的认知是否有差异。根据研究对象是否为首次发生缺血性脑卒中，分为首次住院组和再次住院组，比较两组对卒中危险因素、症状及溶栓治疗认识的不同。运用多元线性回归分析模型筛选延迟就诊的预测因素。

表1　脑卒中紧急救治途径及ASA、NINDS指南推荐时间分布

 

-：无明确时间标准

1.3　统计学处理

使用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用独立样本t检验，计数资料采用X2检验，检验水准α=0.05。筛选变量影响因素采用多元线性回归分析（以P＜0.10为差异有统计学意义）。

2.1　研究对象的基本社会及人口学资料

2014年1月～2015年6月，共纳入在兰州大学第一医院神经内科住院的133例急性缺血性脑卒中患者，年龄为30～80（63.20±11.46）岁，男性86例（64.7%），女性47例（35.3%）（表2）。

2.2　研究对象既往病史及服药史

纳入研究对象既往有高血压史80例（60.2%），有糖尿病史33例（24.8%），有房颤史12例（9.0%），脂代谢异常5例（3.8%），有脑梗死病史22例（16.5%），有冠心病史5例（3.5%）（表3）。常用的降压药为钙离子拮抗剂（15.8%），常用的降糖药是胰岛素（9.0%）（表4）。

表2　研究对象的基本社会及人口学资料

表3　研究对象既往病史

表4　研究对象既往用药史

2.3　研究对象发病时状态及入院基本情况

首发症状以肢体无力（81.2%）最为常见，其次是语言障碍（52.6%）（图1）。脑卒中症状发生场所以家庭、户外等非医疗服务场所（98.5%）最常见，发病时状态以安静状态（46.6%）最常见，发病后66.2%患者选择等待、观察症状变化，15.0%的患者及时拨打120急救电话，发病后有27.8%的患者选择急救车向医院转运。急诊入院78例（58.6%），门诊入院55例（41.4%）。及时住院组11例（8.3%），延迟住院组122例（91.7%）。两组的首发症状、发病时状态及入院时的NIHSS、ADL、mRS评分差异无统计学意义（P＞0.05），住院及时组发病后等待观察病情变化者比例较住院延迟组低（P=0.000），拨打急救电话（P=0.000）及使用EMS （P=0.036）的比例则更高（表5）。

 

图1　研究对象首发症状

2.4　研究对象对脑卒中症状及危险因素的认知

在调查的133例患者中，首次发病103例（77.4%）。发病时知道是脑卒中者22例（16.5%），发病前听说过脑卒中者73例（54.9%），知道脑卒中发病部位者57例（42.9%）。知道脑卒中为急性起病者52例（39.1%），知道脑卒中溶栓治疗者6例（4.5%），知道溶栓时间窗者2例（1.5%）。高血压（66.2%）、糖尿病（39.8%）和吸烟（32.3%）依次是识别率居前三位的脑卒中危险因素，识别率最低的是家族史（5.3%）。能识别4个以上脑卒中危险因素者占24.1%，首次住院组能识别4个以上脑卒中危险因素者占19.4%，再次住院组占40.0%，两组差异有统计学院意义（P=0.021）。偏侧肢体无力（59.4%）、头晕（24.8%）和语言障碍（22.6%）依次是被识别率前三位的卒中症状，视觉障碍（5.3%）是被识别率最低的卒中症状；能识别3个以上卒中症状者15.0%，首次住院组中能识别3个以上卒中症状者占11.7%，再次住院组占26.7%，两组差异有统计学院意义（P=0.044）。

首次住院和再次住院组对卒中危险因素、症状及卒中治疗知识认知率的比较：再次住院组听说卒中（P=0.002）和对卒中发病部位的认知率（P=0.017）高于首次住院组，再次住院组对卒中症状，尤其偏侧肢体麻木（P=0.031）的认知率提高（表6）。

住院及时组11例，住院延迟组122例，住院及时组对卒中的溶栓治疗（P=0.022）、溶栓时间窗（P=0.031），高血脂（P=0.017）、缺乏锻炼（P=0.009）和家族史（P= 0.001）等危险因素以及肢体麻木（P=0.024）和视觉功能障碍（P=0.046）等卒中症状的认知率明显高于住院延迟组（表7）。

表5　两组首发症状、发病时状态、发病后措施及入院时相关评分的比较（%）

表6　首次住院及再次住院组对卒中基本知识、卒中危险因素及症状认识情况的比较（%）

表7　住院延迟组和住院及时组对卒中危险因素、症状认知率的比较（%）

2.5　就诊时间分布及影响因素分析

所有研究对象的ONT为（2327.27±2157.30）min，中位数为1440.00 min；平均决定就医时间为1200.10 （0～8640.00）min，中位数为240.00 min。平均ODT为1352.89（10.00～8730.00）min，中位数为400.00 min；平均DNT为641.16（8.00～5760.00）min，中位数为360.00 min。急诊入院组的ONT（P=0.000）、决定就医时间（P=0.000）及ODT（P=0.000）明显短于门诊入院组；两组的DNT差异无统计学意义（P=0.741）（表8）。

表8　急诊入院和门诊入院组各阶段就诊时间的比较

 

*表示平均数；#表示中位数；与急诊入院组比较，▲P=0.000，△P=0.741

使用多元线性回归模型分析影响ONT、ODT和DNT的因素，结果显示，影响ONT的因素有年龄段（P=0.082）、居住状态（P=0.061）、首发头晕症状（P= 0.017）、发病后采取措施（P=0.053）和对溶栓治疗时间窗的认知（P=0.090）。年龄越小、与配偶或子女一同生活、首发头晕症状、发病后拨打急救电话及知道溶栓治疗时间窗，则ONT越短。同理，既往有房颤病史（P= 0.04）和多次发生脑梗死（P=0.02）者ODT越长；无饮酒史（P=0.045）、无脑梗死史（P=0.022）、使用β-受体阻滞剂、利尿剂或多种降压药物（P=0.004）、门诊或急诊行头颅CT检查（P=0.016）、入院时ADL评分高（P= 0.089）、首发行走不稳症状（P=0.034）和不知道溶栓治疗时间窗（P=0.015）者DNT更长（表9）。

表9　就诊时间影响因素多元线性回归分析

缺血性脑卒中缺血损害程度取决于缺血的时间和程度，血管再通治疗对神经功能改善程度有显著的时间依赖性[18-19]。随着rt-PA被美国FDA批准为急性缺血性脑卒中的一线治疗以来，急性缺血性脑卒中被作为一种临床急症，需要通过快速的救治通道获得更好的治疗效果[20]。AHA/ASA指南推荐rt-PA静脉溶栓治疗应在急性缺血性脑卒中患者发病后4.5 h内尽早使用。应加强公众对脑卒中知识的了解，发病后尽可能启动急救系统及“卒中生存链”的救治途径[5]。可见，能够准确识别脑卒中症状及及时启动急救系统是脑卒中患者救治的关键步骤。

许多研究报道了急性脑卒中就诊时间的分布，无论是在欧美大型卒中救治中心还是国内综合医院，都存在明显的就诊延迟[11]。此次调查中入住我院神经内科的急性缺血性脑卒中患者平均ONT明显延长，在所有调查对象中，在发病后4.5 h内入院者仅8.3%，远远低于澳大利亚一项调查的41%[9]，说明我院急性缺血性脑卒中患者就诊延迟程度更严重。门诊入院组和急诊入院组院前延迟时间中，决定就医时间延迟分别占41.4%、58.6%，说明决定就医时间延迟是院前延迟最重要的原因，这和之前的研究结果相符，但是决定就医时间的比例高于之前的研究，在挪威的一项研究中决定就医延迟占院前延迟的62.3%[21]。本研究中就诊总中位时间为1440.00 min，院前中位时间为400.00 min，院内中位时间为360.00 min。北京市一项关于1029例急性脑卒中就诊时间延迟调查研究显示，总体延迟中位时间为10.42 h，院前延迟中位时间为6.61 h，院内延迟中位时间为3.72 h[22]，可见就诊于我院急性缺血性脑卒中患者院前延迟时间与北京地区相似，但是总延迟时间和院内时间较长。

本研究分析了影响就诊时间的可能因素，结果显示，院前时间与既往房颤病史和脑梗死病史相关，该结果与我国一项在北京等6市进行的研究结果类似[16]。院内时间延迟与饮酒史、既往脑梗死病史、急诊降压治疗、门诊或急诊是否行头颅CT检查、入院时ADL评分、首发行走不稳症状和对溶栓治疗时间窗的认知相关。一项溶栓前进行抗高血压治疗组和无抗高血压治疗组对照的前瞻性队列研究发现，接受静脉溶栓前降压治疗组院内时间平均延长10.2 min，研究中观察组最常使用的降压药物为拉贝洛儿[23]。本研究发现使用β-受体阻滞剂、利尿剂或多种降压药物（P=0.004）预示院内时间的延长。

综上所述，在我院神经内科住院的急性缺血性脑卒中患者普遍存在就诊延迟，院前延迟是就诊时间延迟的主要部分，其中决定就医延迟是院前延迟的主要原因。影响ONT的因素有年龄段、居住状态、首发头晕症状、发病后采取措施和对溶栓治疗时间窗的认知。既往房颤病史和脑梗死病史与院前时间相关。既往饮酒史、脑梗史、急诊降压治疗、门诊或急诊行头颅CT检查、入院时ADL评分、首发行走不稳症状和对溶栓治疗时间窗的认知则与院内时间相关。

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Cognitive investigation and relative factors analysis on delayed treatment for patients with acute ischemic stroke

CHEN Xiao-ming1CHEN Jin-li2YE Xiao-xiang2LU Ya-qin3LIU Ning3▲
1.The First Clinical Medicine School of Lanzhou University，Lanzhou 730000，China；2.Department of Rehabilitation，the First Hospital of Lanzhou University，Lanzhou 730000，China；3.Department of Neurology，the First Hospital of Lanzhou University，Lanzhou 730000，China

[Abstract]　Objective To investigate the cognition of risk factors and symptoms of stroke for patients with acute ischemic stroke on and potential factors affecting visit time.Methods From January 2014 to June 2015，a prospective survey using structured questionnaire for patients with acute ischemic stroke was conducted to investigate the cognition of stroke knowledge and the time of each stage of the medical treatment after the onset of the disease.The relations between visit time and sociology data of population，past medical history，state of onset，measures taken at onset of disease，the first-episode symptoms，the defect degree of neural function，cognition of stroke was analyzed respectively.The related factors affecting visit time were screened by multiple linear regression analysis method.Results 133 patients with acute ischemic stroke received by department of neurology in the First Hospital of Lanzhou University were enrolled，age of onset was (63.20±11.46) years old，86 cases (64.7%) were male.The risk factor of acute ischemic stroke with highest cognitive rate was hypertension (66.2%)，the symptom of acute ischemic stroke with highest cognitive rate was limb weakness (59.4%).24.1% of patients could recognize more than 4 risk factors of stroke and 15% of them could recognize more than 3 symptoms ofstroke.Proportion of could recognize more than 4 risk factors (P=0.021) and more than 3 symptoms (P=0.044) of stroke in rehospitalization group was obviously higher than that of first hospitalization group respectively.The onset-to-needle time (ONT) was (2327.27±2157.30) min，with a median was 1440.00 min.The average onset-to-door time (ODT) was 1352.89 (10.00-8730.00) min，with a median was 400.00 min.The average door-to-needle time (DNT) was 641.16 (8.00-5760.00) min，with a median was 360.00 min.The ONT (P=0.000) and ODT (P=0.000) in the emergency hospitalization group was significantly shorter than that in the clinic hospitalization group.Multiple linear regression analysis showed age bracket (P=0.082)，housing state (P=0.061)，first-episode dizziness symptom (P=0.017)，measures taken at onset of disease (P=0.053)，cognition of time window for thrombolytic therapy (P=0.090) was significantly associated with ONT respectively，and elder age，living alone，had no first-episode dizziness symptom，no emergency call after onset of disease and ignorance of time window of thrombolytic therapy indicated that extension of ONT.Conclusion Delayed treatment phenomenon is generally exist in patients with acute ischemic stroke received by department of neurology in our hospital，when exsits older age，living alone，had no first-episode dizziness symptom，no emergency call after onset of disease and ignorance of time window of thrombolytic therapy，and it indicates that extension of ONT.

[Key words]　Acute ischemic stroke；Stroke cognition；Delayed treatment；Multiple linear regression analysis

[中图分类号]　R743.3　

[文献标识码]　A　

[文章编号]　1674-4721（2016）01（c）-0004-07

[作者简介]　陈小明（1991-），男，甘肃陇南人，2013级在读硕士研究生，以脑血管病为主要研究方向

收稿日期：（2015-11-16　本文编辑：许俊琴）