陈丽娜　　邹吉新
大连市第三人民医院眼科，大连　116023

[摘要]目的探讨Ex-PRESS青光眼引流器植入术与小梁切除术治疗外伤性青光眼的疗效。方法采用前瞻性随机对照临床试验研究，选择外伤性青光眼40眼，随机分为两组。Ex-PRESS青光眼引流器植入术组（A组，21眼）和小梁切除术组（B组，19眼），末次随访时间术后1年，分别对两组术后视力、眼压、成功率进行比较。结果A组患者治疗后视力改善率明显高于B组（P＜0.05），A组和B组患者术后眼压较术前明显下降（P＜0.05），而远期随访A组术后平均眼压明显低于B组（P＜0.05），A组和B组术后绝对成功率和失败率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），A组绝对成功率明显高于B组，A组失败率明显低于B组。结论Ex-PRESS青光眼引流器植入术治疗外伤性青光眼相对简便、安全、微创、学习曲线短，成功率高，值得临床推广使用。

[关键词] Ex-PRESS青光眼引流器；小梁切除术；外伤性青光眼

眼外伤是眼球或其附属器因受外来的机械性、物理性或化学性伤害，发生各种病理性改变而损害其正常功能的外伤疾病。眼外伤是导致失明的主要原因，严重影响生活质量，引起很多并发症，其中继发性青光眼是很严重的并发症之一。外伤性青光眼往往受到外伤和青光眼两方面的痛苦，有时还造成视神经损伤，据统计，眼外伤中发生青光眼患者占5％～8％[1]，眼外伤青光眼如果得不到及时的治疗，会造成视力严重受损甚至失明，给患者带来精神上和身体上的痛苦。目前临床上治疗外伤性青光眼的方法有药物治疗、手术治疗和联合治疗，外伤常常永久性损伤小梁网，单纯药物治疗可能效果不理想，需要手术干预，因此，探究有效的手术方式及其重要，本研究选择40例外伤性青光眼，随机选择手术方式，比较两种手术方式的疗效。

1.1　一般资料

1.1.1　病例选择　选取2011年1月～2014年1月来我院就诊的外伤性青光眼患者40例，应用最大剂量抗青光眼药物，眼压＞21 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），视功能进行性损害，需要手术治疗。两组患者性别、年龄、视力比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。术前眼压均值：A组（36.2±4.7）mmHg，B组（35.7±3.7）mmHg，差异无统计学意义（χ2＝1.314，P＝0.119）。

表1　两组患者一般资料的比较

1.1.2　筛选标准　①无眼内活性出血，无眼内炎症。②局部点4种降眼压药水眼压仍高（＞25mmHg），视神经及视野严重受损。③无青光眼病史，对侧眼房角镜检查正常，视神经及视野正常。④无严重心脑血管疾病，无身体其他严重疾病，可耐受手术。

1.1.3　分组　随机分为2组，Ex-PRESS青光眼引流器植入术组（A组）21例和小梁切除术组（B组）19例，随访1年，观察两种手术前后眼内压、视力、并发症和随访期间联合应用降眼压药物情况。

1.2　手术方法

1.2.1　Ex-PRESS青光眼引流器植入术表面麻醉，按照常规无菌程序准备、铺巾，做以穹隆为基底的结膜瓣，于12点位制作一个基于角膜缘的巩膜瓣，巩膜瓣深度约为巩膜厚度的1/2，0.4 g/L丝裂霉素C放置在巩膜瓣下2 min，用生理盐水彻底冲洗干净，于颞侧角膜缘做一侧切口，在与虹膜平面平行的灰色区域内，用25G针头穿刺进入前房内，制作一个预置切口，前房注射粘弹剂，用BSS润滑Ex-PRESS青光眼引流器，通过该切口植入预装在EDS上的Ex-PRESS青光眼引流器，完全按下EDS的定位器按钮，待Ex-PRESS青光眼引流器植入物逐渐释放，松开EDS定位器按钮，永久地使金属丝压陷，并完全退出（仅供一次性使用），退出EDS，将平板塞入巩膜瓣下面，并检查其位置，调整前房至正常深度，眼压正常，采用10-0号线缝合巩膜瓣4针，最后缝合结膜瓣，手术后给予患者结膜下注射抗生素进行抗感染治疗。

1.2.2　小梁切除术　手术室无菌条件下，常规消毒铺巾，开睑器开睑，奥布卡因眼药水点眼，结膜下注射利多卡因0.1 ml，11点～1点处沿角膜缘剪开结膜，止血，于12点处做3 mm×4 mm巩膜瓣，根据患者的年龄、结膜情况选用不同浓度及不同时间的丝裂霉素，后用生理盐水充分冲洗干净，做前房穿刺口，保持前房稳定，切除小梁和虹膜组织，10-0线缝合巩膜瓣4针，其中2针为可调整缝线，8-0线缝合结膜瓣2针，结膜下注射抗生素抗感染治疗。

1.3　疗效判断

①完全成功：术后无辅助抗青光眼药物，眼压在5.0～21.0 mmHg；②条件成功：加用抗青光眼药物，眼压在5.0～21.0 mmHg；③失败：药物无法控制眼压，需进一步行抗青光眼手术，或出现严重并发症如眼内炎、恶性青光眼、视网膜脱离、眼球萎缩等[2]。

1.4　统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1　两组患者术前、术后眼压的比较

两组患者术后3、6个月眼压无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05），而1年后观察，眼压A组低于B组，远期降眼压效果显著，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2　两组患者术前、术后眼压的比较（mmHg，±s）

 

与A组比较，*P＞0.05，＃P＜0.05

2.2　两组患者术前、术后视力比较

两组患者术前视力比较，差异无统计学意义（P＞0.05），A组15眼术后视力提高（提高率71.43％），其中9眼视力提高1行，6眼视力提高2行以上，B组9眼术后视力提高（提高率47.37％），其中5眼视力提高1行，4眼视力提高2行以上，A组术后视力提高率明显高于B组，差异有统计学意义（P＝0.019）。

2.3　两组患者术后绝对成功率和失败率的比较

两组患者手术绝对成功率和失败率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3　两组患者术后绝对成功率和失败率的比较[n（％）]

2.4　两组患者术后并发症情况

本研究A组，5例出现浅前房，1例出现脉络膜脱离，1例出现前房积血。B组，4例出现浅前房，2例出现脉络膜脱离，3例出现前房积血。两组并发症发生率差异无统计学意义，两组患者浅前房经过散瞳、加压包扎术后1周恢复，脉络膜脱离经过口服激素，静点高渗剂2周左右恢复，前房出血经过口服止血药1周左右消失，所有病例未出现眼内炎、脉络膜爆发出血、恶性青光眼和视网膜脱离等严重并发症。

3讨论

外伤性青光眼属于难治性青光眼，患者往往年轻时眼部因外伤导致瘢痕，房角劈裂，眼压很难控制，局部点降眼压药水很难降低，需要行抗青光眼手术降低眼压，常常选行传统的小梁切除术，近几年人们开始尝试使用各种青光眼引流装置治疗难治性青光眼[3-5]，其中Ex-PRESS青光眼引流器植入术得到广泛认可，本研究比较Ex-PRESS青光眼引流器植入术和小梁切除术在外伤性青光眼治疗中的疗效。

Ex-PRESS青光眼引流器是新型微型不诱钢青光眼植入物，有P50（内径为50 μm）及P200（内径为200 μm）两种型号。P50较为常用，它是一个长3 mm，外径400 μm，内径50 μm的管状物，前部2.5 mm长位于眼内，预装在特殊设计的一次性导引器Ex-PRESS青光眼引流器导引器（EDS）上，EDS使眼科医生在推送植入物时能够更好地控制植入物。Ex-PRESS有一个宽75 μm的外突缘以阻止植入物植入过深，和一个距状内突以阻止植入物被挤出，外突缘和距状内突是设计成一定角度的以符合巩膜相应部分的解剖，他们之间的距离与巩膜厚度相符，可阻止该装置相对于眼球壁的移动，装置在靠近末端处有3个侧孔，当虹膜阻塞主孔道，侧孔可以确保房水流出[6-7]。Nyska等[8]研究显示，对植入Ex-PRESS引流器后3、6个月的家兔进行观察，在引流器植入部位及其附近没有发现炎症细胞，因引流器引起纤维包裹和周围组织变薄的厚度＜0.04 mm，说明其生物相容性较好。本组病例应用的引流钉均为P50型，该型引流钉内径相对较小，出现引流过畅的可能性不大，但若使用P200型，术后早期浅前房、低眼压等并发症可能较多[9]。

Ex-PRESS引流器与小梁切除手术比较，具有以下优点：①Ex-PRESS引流器植入术无需切除小梁和虹膜，对前房炎症反应影响较小，且不易出现术中及术后出血。小梁切除术需要切除小梁和虹膜，虹膜富有丰富的血管和神经，切除虹膜时可能会出现疼痛和出血，如果虹膜切口较大，可能会出现单眼复视，给患者带来极大的痛苦。外伤性青光眼患者虹膜组织常受伤，容易出血，Ex-PRESS引流器在这方面有一定的优势，本研究中仅1例出现前房出血，而小梁切除术组有3例出现前房出血。②Ex-PRESS引流器植入术学习曲线短，手术操作简单。缺点：①Ex-PRESS器价格昂贵，大部分患者接受困难，植入需要前房深，不适合所有类型的青光眼。②引流器可能腐蚀、脱位、移位、被虹膜或者渗出膜阻塞，但无论哪种手术滤过泡相关的风险仍然存在[10]。青光眼手术失败主要原因是滤过通道瘢痕化，虽然术中应用抗代谢药物，但术后瘢痕化也无法避免[11]，本研究结果表明Ex-PRESS引流器植入术组的手术绝对成功率高于小梁切除术组，失败率低于小梁切除组，de Jong等[12]研究显示，对随机接受Ex-PRESS引流器植入术和小梁切除术的78例患者（每组39例）进行为期5个月的前瞻性研究显示，术后1年Ex-PRESS组只有12.8％患者需要降眼压药物，而小梁切除术组则有35.9％，差异有统计学意义，同时Ex-PRESS组的有效率更高，且手术疗效维持时间较长。Dahan等[13]针对15例双眼POAG的患者，一眼行巩膜瓣下Ex-PRESS植入手术，另一眼行小梁切除术，平均随访23.6个月，Ex-PRESS手术成功率更高，术后并发症少，术后需要使用降眼压的药物种类减少。

本研究结果显示，Ex-PRESS引流器植入术组和小梁切除组术后3、6个月眼压比较，差异无统计学意义，而1年后观察，Ex-PRESS引流器植入术组的眼压明显低于小梁切除组，远期降眼压效果显著，更有利于保护患者视神经。术后视力比较结果显示，Ex-PRESS引流器植入术组的视力提高明显高于小梁切除组，降低眼压效果明显，且稳定，两组并发症发生率差异无统计学意义。

综上所述，Ex-PRESS引流器植入术因其具有不切除小梁和虹膜的优势，对葡萄膜和玻璃体，特别是血-房水屏障影响较小[14-15]，同时由于植入物的体积较小，对眼部肌肉和周围组织影响小，对外伤继发性青光眼尤其适合，因为这类青光眼本身眼睛已经受到创伤，炎症反应严重，Ex-PRESS引流器植入术可避免进一步损伤眼球，具有更低的并发症发生率及较快的术后视力恢复等优点，值得广泛推广。

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CHEN Li-na ZOU Ji-xin
Department of Ophthalmology,the Third People Hospital of Dalian City in Liaoning Province,Dalian 116023,China

[Abstract] Objective To explore the efficiency of trabeculectomy and Ex-PRESS glaucoma filtration in patients suffered ocular traumatic secondary glaucoma. Methods Use prospective randomized controlled clinical trials choose 40 eyes of traumatic glaucoma were randomly divided into two groups.All patients were assigned to groups A and B according the different therapy.Group A（21 eyes）was treated with Ex-PRESS glaucoma filtration device implantation. Group B（19 eyes）was treated with trabeculectomy.The last follow-up time was 1 year after surge.The postoperative visual acuity,intraocular pressure and success rate were analyzed. Results The ratio of improved visual acuity in group A was significantly higher than that of group B（P＜0.05）.Compared with that before operation,intraocular pressure both in group A and group B significantly decreased（P＜0.05）,but the average of intraocular pressure in group A was lower than that of group B during the long term follow up（P＜0.05）.Definitely sucess and fail rate was statistical difference between group A and group B（P＜0.05）.Definitely success in group A was higher than that of group B.Fail rate in group A was lower than that of group B. Conclusion Ex-PRESS glaucomafiltration device implantation has the advantages ofsimpleness,safety,minimally invasive,short learning curve for ocular traumatic secondary glaucoma,Ex-PRESS glaucoma filtration is worth clinical application.

[Key words] Ex-PRESS glaucoma filtration;Trabeculectomy;Ocular traumatic secondary glaucoma

收稿日期：（2015-06-15本文编辑：顾雪菲）

[作者简介]陈丽娜（1982-），女，辽宁大连人，硕士，主治医师，研究方向：青光眼及白内障

[中图分类号] R775.2　

[文献标识码] A　

[文章编号] 1674-4721（2016）01（b）-0094-04