董宝莹　　李志辉▲　　汤学付　　段勇波
广东省佛山市顺德区第一人民医院眼科，广东佛山　528300

[摘要]目的探讨不同手术方式治疗膨胀期白内障继发性青光眼持续高眼压的临床效果。方法选取2014年2～12月在我院诊断为膨胀期白内障继发性青光眼，经最大剂量抗青光眼药物治疗2～3 d后眼压≥5.33 kPa的持续高眼压患者，共22例22眼。随机分为两组，实验组行玻璃体穿刺抽液联合白内障超声乳化＋人工晶体植入术，共10例；对照组行前房穿刺联合白内障超声乳化＋人工晶体植入术，共12例。观察并比较两组患者术后视力、眼压、前房深度变化情况及手术并发症发生情况。结果所有患者经玻璃体抽吸或前房穿刺放液联合白内障超声乳化＋人工晶体植入术后视力、眼压、前房深度变化情况等均无改善，差异无统计学意义（P＞0.05）；玻璃体穿刺抽液组手术并发症发生率（20％）低于前房穿刺组（58.33％），差异有统计学意义（P＜0.05）。结论白内障超声乳化＋人工晶体植入术中联合玻璃体穿刺抽液或前房穿刺均可降低膨胀期白内障继发性青光眼持续高眼压状态患者的眼压、提高视力，但前者更安全，可降低手术并发症的发生率。

[关键词]玻璃体抽吸；前房穿刺；晶状体超声乳化术；白内障继发青光眼；持续高眼压状态

膨胀期白内障继发性眼压升高或青光眼是一种晶状体源性闭角型青光眼（PACG）[1]。近年来，随着对晶状体PACG发病机制中重要因素认识的增加，白内障超声乳化术被越来越多地应用于闭角型青光眼的治疗中，临床上已取得较好的效果[2]，但对于眼压不能控制、前房极浅的膨胀期白内障继发青光眼患者，白内障超声乳化手术操作的困难与风险均很大，术中及术后并发症较多。过去，对于急性闭角型青光眼持续高眼压状态，多采用前房穿刺降低眼压后行相应手术治疗。近年来，经过国内外学者长期、广泛的探索，一种新的急性闭角型青光眼持续高眼压状态处置方式即玻璃体穿刺抽液被逐渐应用于临床[3]。为寻求膨胀期白内障继发青光眼持续高眼压状态下合理的手术方式，我院分别采用前房穿刺联合晶状体超声乳化术与玻璃体穿刺抽液联合晶状体超声乳化术治疗此类患者，并将两种治疗方法的结果进行对比观察，现报道如下。

1.1　一般资料

选取2014年2～12月在我院住院治疗的膨胀期白内障继发性青光眼持续高眼压状态的患者，共22例22眼，其中男10例，女12例，年龄58.2～73.6岁。随机分为2组，实验组行玻璃体穿刺抽液联合白内障超声乳化＋人工晶体植入术，共10例；对照组行前房穿刺联合白内障超声乳化＋人工晶体植入术，共12例。玻璃体穿刺抽液组为（65.6±5.6）岁，前房穿刺组为（65.9±6.4）岁，两组年龄比较，差异无统计学意义（t＝-0.909，P＝0.3）。玻璃体穿刺抽液组男4例，女6例，前房穿刺组男6例，女6例，两组性别构成比较，差异无统计学意义（P＝0.691）。患者均为单眼发病，视力光感～0.3，发病前已有较长时间视力下降病史，单眼胀痛伴同侧头痛，恶心，视力下降加重，眼压突发性升高，前房变浅，UBM检查房角大部分关闭，晶状体混浊及水裂，对侧眼前房角开放。纳入标准：①入院后经2～3 d最大剂量抗青光眼药物治疗后眼压仍≥5.33 kPa；②角膜内皮细胞＞1000个/mm2。排除标准：①曾行内眼手术者，如小梁切除术、玻璃体切割术等。②合并其他眼内疾病者，如糖尿病视网膜病变、视网膜中央静脉阻塞等。③其他类型青光眼。④角膜内皮细胞≤1000个/mm2者。

1.2　治疗方法

实验组行玻璃体穿刺抽液联合白内障超声乳化＋人工晶体植入术，对照组行前房穿刺联合白内障超声乳化＋人工晶体植入术，所有手术均由同一医师在同一台超乳机上完成。术前准备，入院2～3 d给予最大剂量抗青光眼药物治疗，妥布霉素地塞米松滴眼液（爱尔康，H2008661）点眼，4次/d，术前30 min用复方托吡卡胺滴眼液（参天制药，2011007）散瞳，术前30 min给予20％甘露醇注射液250 ml，静脉滴注，所有患者均给予盐酸丁卡因（成都天台山制药，H20084308）表面麻醉联合2％利多卡因（山西晋新双鹤制药，H11022295）2 ml球后麻醉。A组用连有23号针头的2.5 ml注射器在距离颞上方角膜缘3.5～4.5 mm处垂直穿入球壁12 mm，缓慢抽吸出适量玻璃体液至指测眼压正常，B组用15°穿刺刀在角膜缘6点或12点处平行于虹膜面进行穿刺，缓慢放出适量房水至指测眼压正常，降低眼压后，所有患者均行颞侧透明角膜切口，宽3.0 mm，角膜缘6点或12点行侧切口，B组沿用前房穿刺口为侧切口，前房注入适量黏弹剂，标准连续环形撕囊，水分离，原位超声乳化碎核，抽吸皮质，注黏弹剂入囊袋内，植入人工晶体于囊袋内，抽吸黏弹剂。术毕予妥布霉素地塞米松眼膏（爱尔康，H20080660）包眼，术后予妥布霉素地塞米松滴眼液及贝复舒滴眼液（珠海亿盛生物制药，S19991022）滴眼，均为6次/d，共4周。

1.3　观察指标

观察术中及术后并发症，术后1个月眼压（非接触式眼压计测量三次取平均值）、视力（采用标准对数视力表）、前房深度情况（人工晶体生物测量仪测量）。1.4统计学分析

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用Fisher确切概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1　两组患者术前、术后视力比较

两组患者术后1个月均较术前视力明显提高，差异有统计学意义（P＜0.01）；两组患者术前、术后1个月视力比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1　两组患者术前、术后视力比较（±s）

2.2　两组患者术后眼压及前房深度变化的比较

两组患者间术后1个月眼压及前房深度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2　两组患者术后眼压及前房深度变化的比较（±s）

2.3　两组患者术中、术后并发症情况的比较

实验组2眼发生角膜水肿，其中1眼同时合并术中撕囊不完整，并发症发生率为20％；对照组7眼发生角膜水肿，其中5眼同时合并术中撕囊不完整，2眼同时出现后囊膜破裂，并发症发生率为58.33％。实验组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者均未出现脉络膜下爆发性出血、眼内出血等相对严重的并发症，术后检查眼底均未发现其他眼底病变。

表3　两组患者术中、术后并发症情况的比较（n）

 

与对照组比较，*P＝0.043

膨胀期白内障继发性青光眼是因为水肿增厚的晶状体前后径增加使虹膜——晶状体隔向前移位和虹膜与晶状体接触更紧密，房水由后房经瞳孔流至前房的阻力增加，前后房压力差使周边虹膜膨隆及房角变窄[1]。早在1945年，Guyton曾提出白内障摘除可以使眼压降低，Robert等研究显示，早期行晶状体超声乳化联合折叠人工晶体植入术可以消除由于晶状体原因导致的前房角狭窄。Kubota等[4-5]报道显示，应用晶状体超声乳化术，解除晶状体因素的影响，可以从发病机制上有效地阻止闭角型青光眼的发生。对于积极抗青光眼治疗后眼压可控制的膨胀期白内障继发性青光眼，晶状体超声乳化摘除联合人工晶体植入效果良好，但在眼压不能控制、前房极浅的情况下，手术操作非常困难，风险很大，极易出现撕囊不完整，后囊破裂、玻璃体脱出、脉络膜下爆发性出血、眼内出血等并发症，传统的方法是先行小梁切除术，二期行白内障摘除术，但分期手术的缺点是要承担两次手术的风险，由于青光眼术后虹膜后粘连及小瞳孔的存在而增加第二期白内障摘除的复杂性和难度[6]，而且治疗时间长、费用高，而传统的青光眼、白内障联合手术，由于手术创伤大，操作复杂，眼内干扰大，滤过泡易瘢痕化，眼压控制不稳定[7]，有学者认为联合手术可能发生低眼压性黄斑病变及迟发性滤泡破裂等危害视力的并发症[8]。超声乳化术评价手术成功的一项重要指标即保持后囊膜的完整性[9]，引起后囊膜破裂的因素主要有前房过浅病例环形撕裂时破坏囊膜[10]，浅前房预示着玻璃体的压力大于前房的压力，引起晶状体的前移而致悬韧带的牵张，这种张力作用于撕囊的部位，而使撕囊的方向向周边发展[11]。对照组采用前房穿刺后再行白内障超声乳化吸除联合人工晶体植入术，前房穿刺虽能降低眼压，但却不利于撕囊，因前房穿刺引流出前房内房水，增加了前后房的压力差，使虹膜晶体前移，前房进一步变浅[12]，而前房越浅，晶体前囊越向前凸，撕囊时极易出现囊放射状撕裂[13]，导致发生后囊破裂等并发症，另外，由于操作空间减小，超声乳化晶体核的工程会更接近角膜，显著增加了角膜内皮细胞损伤的风险，特别是在硬核的情况下[14]。本研究采取术中穿刺抽吸玻璃体使后房压力降低、虹膜后退、前房加深，前后房压力差显著降低，再行白内障超声乳化吸除联合人工晶体植入术，使手术操作的空间更大，发生撕囊不完整、后囊膜破裂、角膜水肿等手术并发症的机会减少。

综上所述，对于膨胀期白内障继发性青光眼持续高眼压状态，行玻璃体穿刺抽液联合晶状体超声乳化术或前房穿刺抽液联合晶状体超声乳化术均能在术中迅速降低眼压，术后提高视力、加深前房、有效控制眼压，但前者更安全，可降低手术并发症的发生率，值得进一步探讨。

[1]叶天才，王宁利.临床青光眼图谱[M].北京：人民卫生出版社，2007：298.

[2]方敏，胡忆群，陈聪玲，等.早期原发性闭角型青光眼合并白内障的手术治疗[J].国际眼科杂志，2012，12（5）：926-927.

[3]潘绍新，赵桂秋，孔庆兰，等.原发性闭角型青光眼高眼压下的复合式小梁切除术[J].中国实用眼科杂志，2009，27（3）：270-272.

[4] Kubota T，Toguri L，Onizuka N，et al.Phacoemusification and intraocular lens implantation for angle-closure glaucoma after the relidf of papillary block[J].Ophthamologica，2003，217（5）：325-328.

[5] HO CL，Walton DS，Pasquale LR.Lens extraction for angle-closure glaucoma[J].Int Ophthamol Clin，2004，44（1）：213-228.

[6]魏勇，李宇，张戈非.青光眼合并白内障分期手术与联合手术比较[J].中国实用眼科杂志，2002，20（2）：134-136.

[7]葛坚，郭彦，刘奕志，等.超声乳化白内障吸除术治疗闭角型青光眼的初步临床观察[J].中华眼科杂志，2001，37 （5）：355-358.

[8]王祥群，曾骏文.劈核乳化白内障吸除术中后囊破裂的临床分析[J].中国实用眼科杂志，2005，23（11）：1212-1214.

[9]梁莉，王培欢，高宇，等.老年白内障患者超声乳化联合人工晶状体植入术1210例临床研究[J].现代生物医学进展，2013，13（29）：5713-5715.

[10]郭海科，王丽娅.白内障超声乳化与人工晶体植入术[M].郑州：河南医科大学出版社，2000：89-90.

[11] Spaeth GL.Trabeculectomy for acute primary angle closure[J].Ophthalmology，2001，108（6）：1008.

[12]张万洲.劈核及高阶超乳技术：处理复杂白内障手术的策略与技巧中文译本[M].2版.香港：亮睛出版社，2014：173-194.

[13] Walkow T，Anders N，Klebe S.Endothelial cell loss after phacoemulsification：relation to preoperative and intraoperative parameters[J].J Cataract Refract Surg，2000，26（5）：727-732.

[14]王宇雷，周芳，曲毅.玻璃体抽吸术在持续性高眼压性青光眼白内障联合手术中的应用[J].国际眼科杂志，2010，10（1）：171-172.

DONG Bao-ying LI Zhi-hui▲TANG Xue-fu DUAN Yong-bo
Department of Ophthalmology,the First People′s Hospital of Shunde District in Foshan City of Guangdong Province, Foshan 528300

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of different operation methods in treating expansion stage cataract secondary glaucoma continuous high intraocular pressure. Methods 22 continuous high intraocular pressure patients （22 eyes）,diagnosed as expansion stage cataract secondary glaucoma in our hospital and intraocular pressure more than 5.33 kPa after treated with maximal dosage anti-glaucoma agents for 2 to 3 days from February 2014 to December were selected.Patients were randomly divided into two groups.10 cases in experimental group were treated with vitreous puncture pumping fluid combined with cataract ultrasonic emulsification plus artificial lens implantation.12 cases in control group were treated with anterior chamber puncture combined with cataract ultrasonic emulsification plus artificial lens implantation.Postoperative eyesight,intraocular pressure,changes of anterior chamber depth and incidence of operation complications were observed and compared in two groups after operation. Results Postoperative eyesight,intraocular pressure,changes of anterior chamber depth of all patients improved after vitreous aspiration or anterior chamber puncture fluid combined with cataract ultrasonic emulsification plus artificial lens implantation,but there was no obvious difference compared with two groups（P＞0.05）.The operation complications incidence rate in vitreous puncture pumping fluid group was 20％,lower than that was 58.33％in anterior chamber puncture group,and the difference was statistical significance（P＜0.05）. Conclusion Both of cataract ultrasonic emulsification plus artificial lens implantation combined with vitreous puncture pumping fluid or anterior chamber puncture can reduce the expansion stage cataract secondary glaucoma continuous high intraocular pressure and enhance eyesight.But the former is more safety and can decrease the incidence rate of operation complications.

[Key words] Vitreous aspiration;Anterior chamber puncture;Phacoemulsification;Cataract secondary glaucoma;Continuous high intraocular pressure

收稿日期：（2015-05-25本文编辑：顾雪菲）

通讯作者：▲李志辉（1964-），男，硕士，主任医师，眼科主任

[作者简介]董宝莹（1980-），女，本科，主治医师，研究方向：青光眼及白内障

[基金项目]广东省佛山市医学类科技攻关项目（2014AB0 02253）

[中图分类号] R775　

[文献标识码] A　

[文章编号] 1674-4721（2016）01（b）-0088-04