王琳
郑州市中医院妇产科，郑州　450000

[摘要]目的探讨5种止血手术治疗难治性产后出血的临床效果，并分析止血失败的原因。方法选取我院2010年1月～2013年12月收治的180例难治性产后出血患者作为研究对象，依据不同止血方法进行分组，子宫腔填塞术60例，子宫背带式捆绑术36例，子宫压迫缝合术24例，子宫动脉上＋下行支结扎术24例，盆腔动脉栓塞术36例。观察其止血效果和止血失败的原因。结果盆腔动脉栓塞术的手术时间明显短于其他4种手术，术中出血量明显少于其他4种手术，差异有统计学意义（P＜0.05）；24例止血失败，主要原因是瘢痕子宫、胎盘植入、凝血功能障碍，比例分别为50.0％、25.0％、25.0％。结论5种止血手术在难治性产后出血治疗中均是可行的，尤其盆腔动脉栓塞术手术时间短、出血量少。同时，瘢痕子宫、胎盘植入、凝血功能障碍均是止血失败的原因，应依据孕妇情况合理选择止血方法。

[关键词]难治性产后出血；止血手术；失败原因

难治性产后出血是产妇产后24 h内出现的致命性出血，具有较高的发病率，严重威胁产妇的生命安全。临床中常采取宫缩剂和按摩子宫等方法治疗，但其出血量依然在1000 ml以上，因此，如何有效提高难治性产后出血的治疗效果是临床医师们关注的重点问题[1]。本研究就子宫腔填塞术、子宫背带式捆绑术、子宫压迫缝合术、子宫动脉上＋下行支结扎术、盆腔动脉栓塞术5种止血方法的效果及止血失败的原因进行分析，旨在提高难治性产后出血的治疗效果。

1.1　一般资料

选取我院2010年1月～2013年12月收治的180例难治性产后出血患者为研究对象，依据5种不同止血方法分组，宫腔填塞术60例，子宫背带式捆绑术36例，子宫压迫缝合术24例，子宫动脉上＋下行支结扎术24例，盆腔动脉栓塞术36例。5组患者的基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1　5种止血手术患者基本资料的比较（±s）

1.2　手术方法

1.2.1　子宫腔填塞术　宫缩乏力患者从宫底和宫角进行填塞，前置胎盘患者应从子宫下段填塞，并且子宫肌内注射卡前列素氨丁三醇注射液。阴道分娩后大出血的患者应采用水囊宫腔压迫进行治疗，放置纱条后密切观察其宫缩情况，避免宫腔积血，纱条或球囊放置24～48 h，后取出[2]。

1.2.2　子宫背带式捆绑术　子宫下缘切口的右侧中外1/3处应用1号吸收线垂直进针，且贯透子宫下段全层，从对应位置出针。然后，将缝线拉到子宫底部右侧中外的1/3位置，并且向子宫后面折返到右侧子宫骶骨韧带上方。紧接着在子宫下段切口的水平位置，从右向左、由外向内斜行进针而贯穿在子宫全层，在对应的位置出针。应用同样的方法缝合左侧，并在左侧下缘切口位置穿出。最后，缓慢拉紧缝线两端后打结，使宫体缩小。止血之后应观察10～15 min，待出血渐渐停止，患者的生命体征平稳后关腹术毕[3]。

1.2.3　子宫压迫缝合术　子宫压迫缝合术主要采取BLynch缝合和改良B-Lynch缝合以及方形缝合与多处“8”字缝合等，均严格按照其手术的方法进行实施[4]。

1.2.4　子宫动脉上＋下行支结扎术　术者应握住子宫向一侧进行牵拉，用1号吸收线进行缝合。在子宫切口下的1.0～2.0 cm位置进针，从子宫前壁穿过子宫肌层至后壁，子宫侧动静脉丛最外侧的阔韧带无血管区域向前穿出打结。同时，需要进行下行支结扎术，严格按照手术方法实施[5]。

1.2.5　盆腔动脉栓塞术　采取Seldinger法进行股动脉穿刺，将4-5F导管插入到腹主动脉根的2.0～3.0 cm位置，并注入造影剂，充分显示盆腔血管，进一步明确出血部位，并迅速将导管插入出血的侧髂动脉或者子宫动脉，且需注入明胶海绵颗粒进行栓塞。对于疑似胎盘植入者应注入甲氨蝶呤。最后，应用数字减影动脉造影术检查栓塞效果[6]。

1.3　观察指标

①止血成功率；②术中出血量；③手术时间；④止血失败原因。

1.4　统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两个独立样本采用t检验，多个样本采用F检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1　5种手术方法手术时间和术中出血量的比较

盆腔动脉栓塞术的手术时间明显短于其他4种手术，术中出血量明显少于其他4种手术，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2　5种手术方法手术时间和术中出血量的比较（±s）

 

与盆腔动脉栓塞术比较，*P＜0.05

2.2　5种手术方法止血成功率的比较和止血失败原因的观察

子宫腔填塞术的止血成功率为85.0％，子宫背带式捆绑术为83.3％，子宫压迫缝合术为87.5％，子宫动脉上＋下行支结扎术为87.5％，盆腔动脉栓塞术为91.7％，5种手术方法的止血成功率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。其中，24例止血失败，主要原因是瘢痕子宫、胎盘植入、凝血功能障碍，所占比例分别为50.0％（12/24）、25.0％（6/24）、25.0％（6/24）。

难治性产后出血是孕妇产后的一种常见并发症，且在临床中具有较高的发病率，严重威胁产妇的身体健康，甚至威胁其生命，因此，临床中加强难治性产后出血的治疗是很有必要的[7]。

经过此次的临床研究分析认为，临床中对难治性产后出血患者实施子宫腔填塞术、子宫背带式捆绑术、子宫压迫缝合术、子宫动脉上＋下行支结扎术、盆腔动脉栓塞术5种止血方法均是可行的，能较好地止血。本研究临床数据显示，5种止血手术方法的止血成功率相似，但是，在缩短手术时间和减少术中出血量方面，盆腔动脉栓塞术更具有优越性，因此，临床中应依据产妇的基本情况合理选择止血的手术方法。本研究还显示，本组的180例手术患者依然有24例止血失败，具体的原因表现为瘢痕子宫、胎盘植入、凝血功能障碍，这一结论与相关研究结果一致[8-9]。主要是由于剖宫产率增高使临床中胎盘植入的发生率也增高[10]。胎盘植入很容易引起产妇子宫收缩，最终引发出血。同时，植入的发生会增加子宫切除的机会，最终引发出血[11-12]。手术前和术中一些原因导致凝血功能障碍，使血小板减少，甚至出现再生障碍性贫血，导致出血[13-14]。由此分析，临床中对于出现有止血失败原因的产妇，应加强重视，做好产后出血的预防和救治工作，尤其对于有凝血功能障碍的孕妇，应及时纠正[15]。

综上所述，临床中应用子宫腔填塞术、子宫背带式捆绑术、子宫压迫缝合术和子宫动脉上＋下行支结扎术以及盆腔动脉栓塞术等5种止血手术方法在难治性产后出血治疗中的效果显著，均可较好地进行止血，但是在缩短手术时间和减少术中出血量方面，盆腔动脉栓塞术较其他4种方法更具优越性。另外，瘢痕子宫、胎盘植入、凝血功能障碍均是止血失败的原因，应依据孕妇情况合理选择止血方法，从而减少再出血。

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WANG Lin
Department of Gynecology and Obstetrics,Zhengzhou TCM Hospital,Zhengzhou 450000,China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of five kinds of hemostatic operation treating intractable postpartum hemorrhage,and analyze the cause of hemostasis failure. Methods From January 2010 to December 2013,180 patients suffering from intractable postpartum hemorrhage in our hospital were selected as research group.According to different hemostatic methods,they were divided into uterine cavity packing（n＝60）,strap-uterine binding（n＝36）,uterine compression suture（n＝24）,ascending and descending branches of uterine artery ligation（n＝24）,pelvic arterial embolization（n＝36）.The hemostatic effect and cause of failure was observed respectively. Results The operation time in pelvic arterial embolization was obviously shorter than that of other four kinds of method,amount of bleeding during surgery in pelvic arterial embolization was greatly less than that of other four kinds of method,which displayed a statistical difference（P＜0.05）.There were 24 cases for hemostasis failure,mainly due to scarred uterus,placenta implantation,and coagulation dysfunction,and it accounted for 50.0％,25.0％,and 25.0％respectively. Conclusion Five other four kinds of method on intractable postpartum hemorrhage is feasible,especially pelvic arterial embolization with advantages of short operation time and little amount of bleeding.Meanwhile,scarred uterus,placenta implantation,and coagulation dysfunction are the causes leading to hemostasis failure.The reasonable hemostasis method should be selected based on the condition of pregnant woman.

[Key words] Intractable postpartum hemorrhage;Hemostatic surgery;Failure cause

收稿日期：（2015-10-14本文编辑：许俊琴）

[中图分类号] R714.46＋1　

[文献标识码] A　

[文章编号] 1674-4721（2016）01（b）-0056-03