殷青辉1　　曾祥泰1　　王学中2　　叶　斌1　　李才胜1
1.赣南医学院第二附属医院外一科，江西赣州　341000；2.河南省新乡市中心医院胸瘤一科　河南新乡　453000

[摘要]目的评价管状胃重建在Ⅱ、Ⅲ型食管胃结合部腺癌手术中应用的效果。方法将2009年12月～2013年12月期间确诊为Ⅱ、Ⅲ型食管胃结合部腺癌的144例患者根据消化道重建方式分为两组，传统组（76例）行食管-残胃吻合，管状胃组（68例）则行食管-管状胃吻合，观察术后胃食管反流及反流性食管炎的发生率。结果两组患者的基本资料及临床病理特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。传统组食管-残胃吻合后有35.5％的患者出现胃食管反流，管状胃组有16.1％的患者出现胃食管反流，两组比较差异有统计学意义（P＝0.041）；传统组食管-残胃吻合后有22.3％的患者经胃镜诊断为反流性食管炎，管状胃组有7.5％的患者经胃镜诊断为反流性食管炎，两组比较差异有统计学意义（P＝0.038）。结论管状胃术式较传统残胃-食管吻合能明显降低患者术后胃食管反流及反流性食管炎的发生率，提高患者的生活质量，值得临床推广。

[关键词]食管胃结合部腺癌；Siewert分型；消化道重建；外科手术

德国学者Siewert等[1]将食管下段及贲门区域发生的恶性肿瘤定义为食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of the esophago-gastric junction，AEG）。2010年国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control，UICC）单独将AEG列为一种肿瘤，并以解剖学为基础将其细分为SiewertⅠ、Ⅱ、Ⅲ型[2]。近几十年来，许多国家和地区远端胃癌的发病率呈现下降趋势，但食管胃结合部腺癌的比例和发病率却在逐年上升，根治性手术切除仍是唯一有效的治疗手段[3]。一般认为食管胃结合部腺癌采用以手术为主的综合治疗。其手术治疗以经腹或胸腹联合入路的远端食管加全胃切除或近端胃大部切除为主[4]。近端胃切除术后消化道重建若采取食管-残胃直接吻合，其术后并发症较多[5]，如胃-食管反流、胸胃综合征等。有学者将管状胃用于术后消化道重建，能明显减少术后并发症，改善患者生活质量，疗效确切[6-7]。我院采用此手术方式对患者进行治疗，并设立对照组来评价其优越性，现报道如下。

1.1　一般资料

研究对象选自2009年12月～2013年12月期间，术前经胃镜、病理活检及腹部CT等检查确诊为Ⅱ、Ⅲ型的AEG患者，剔除全胃切除者，入组患者仅行近端胃切除术，且患者全身情况良好，能够耐受开腹手术和全身麻醉。本研究共纳入符合标准的病例144例，其中Ⅱ型54例，Ⅲ型90例；男性112例，女性32例；年龄35～72岁，平均（40±11）岁。根据消化道重建方式将其分为传统组（76例）和管状胃组（68例）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2　手术方法

所有患者常规采取取仰卧位，全麻插管麻醉，经腹或经左胸切口入路，近端在距肿瘤上方3～5 cm处断食管，远端距肿瘤下缘8～10 cm处断胃，为保证切缘阴性，可将远、近切缘送术中冰冻病理检查。

1.2.1　传统组　行食管-残胃直接吻合术。完成肿瘤切除后，切割闭合器闭合胃残端，确认切缘阴性，用吻合器将食管与残胃行端-侧吻合，重建消化道。

1.2.2　管状胃组　行食管-管状胃吻合术。首先于胃小弯侧、幽门上方约3 cm用直线型切割闭合器向近端整块切除病灶，包括胃小弯侧胃体、小网膜及淋巴结缔组织等，保留大弯侧胃体，形成宽约4 cm、长条状的管状胃，切缘用可吸收线行浆肌层包埋缝合，最后食管下端与管状胃行端-侧吻合。

1.3　观察指标

统计两组患者术后并发症，如胃食管反流、反流性食管炎、胃排空延迟、腹泻及肿瘤复发等，比较并发病的发生率。

1.4　统计学方法

采用统计软件SPSS 17.0对实验数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1　两组患者一般资料及随访情况的比较

管状胃组和传统组在年龄、性别等一般资料上比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后标本常规送病理检查，两组患者在肿瘤组织学类型、TNM分期等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后随访时间截止2014年12月，随访率为72.22％（104/144）；传统组术后1年生存率为77.6％，管状胃组为79.4％，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2　两组患者术后并发症发生率的比较

传统组食管-残胃吻合后有35.5％的患者出现胃食管反流，22.3％的患者经胃镜诊断为反流性食管炎；管状胃组分别为16.1％、7.5％，两组比较差异有统计学意义（P＝0.041、0.038）（表1）。

表1　两组患者术后并发症发生率的比较[n（％）]

食管胃结合部腺癌是一种常见的多发疾病，近年来的发病率有逐年上升的趋势，Ⅱ、Ⅲ型食管胃结合部腺癌的传统手术方式已持续数十年，但因传统手术方式导致术后并发症较多，比较严重地影响了患者术后的生活质量。众多学者对手术方式进行各种改进，以期提高患者术后的生活质量，其中管状胃在消化道重建手术中的应用，明显降低了术后并发症，提高了患者的生活质量。

食管胃结合部腺癌行根治术时切除了食管下端括约肌、膈肌角、膈肌食管韧带等解剖结构，破坏了His角，采取食管-残胃直接吻合的方式重建消化道，无法解决解剖性抗反流屏障缺失所致的并发症，增加了胃切除术综合征的发生率，术后易出现胃食管反流、反流性食管炎等，严重影响患者术后的生活质量。此外，临床中发现残胃-食管吻合术后，胃-食管反流的症状严重程度也高于管状胃-食管吻合术。胃食管反流的发生与术后时间长短无关[8]。陈秀峰等[9]报道，术后行食管残胃吻合的患者，术后出现胃食管反流达31.6％，其中23.7％的患者诊断为反流性食管炎。Chen 等[5]的研究结果表明，消化道重建采用管状胃-食管吻合的患者，术后14.3％的患者出现胃食管反流，仅5.7％的患者诊断为反流性食管炎。本研究与上述结果相近。一般认为由于管状胃切除了大部分胃小弯组织，使胃的泌酸面积减少，同时管状胃更符合生理，利于胃排空，术后胃潴留较少，所以术后胃食管反流发生率低于残胃-食管吻合，由于管状胃容积较小，减轻了对胸腔内纵隔及肺的压迫，明显降低胸胃综合征的发生率[10]，结合Zhang等[11]术后1年情况报道以及本研究结果，表明管状胃-食管吻合更符合人体的生理结构，利于胃排空，可有效减少术后胃食管反流、恶心症状，降低反流性食管炎发生率，益于生活质量的提高。

近年来有些学者试图通过改进手术中食管-残胃吻合方法，达到某种程度恢复食管胃结合部解剖防反流结构的目的。Zhang等[12]等比较了食管与残胃前壁、后壁行端-侧吻合以及食管-残胃端-端吻合，随访2年后发现，食管与残胃前壁吻合组患者胃-食管反流症状轻，生活质量明显改善。李林浩等[13]的研究发现，管状胃-食管吻合术后患者胃食管反流、反流性食管炎发生率要明显低于食管-残胃前壁吻合和间置空肠者。认为管状胃-食管吻合可以明显改善患者术后生活质量。管状胃在制作过程中切除胃小弯及贲门，最大限度地清扫了淋巴结，理论上减少了肿瘤复发的概率，从而提高肿瘤根治水平。

当今在“生物-心理-社会”医学模式下，肿瘤患者不仅要求有较高的术后生存率，而且更注重术后的生活质量，如何从手术方式上减轻术后胃食管反流已成为大家广泛关注的问题。食管-管状胃吻合术符合原有的生理结构[14]，术后患者具有更高的生活质量，主要表现为全身状况如恶心、呕吐、反流、情感和认知功能以及焦虑等症状显著优于行传统食管残胃吻合患者，同时由于管状胃有足够的长度，降低了吻合口的张力，因而吻合口瘘、吻合口狭窄等远期并发症发生率也低于传统食管残胃吻合患者。管状胃用于Ⅱ、Ⅲ型食管胃结合部腺癌手术后重建，提高了患者的术后生活质量，手术操作不复杂，值得临床推广。

[1] Siewert JR，Stein HJ.Classification of adenocarcinoma of the esophagogastric junction[J].Br J Surg，1998，85（11）：1457-1459.

[2] Rice TW，Rusch VW，Ishwaran H，et al.Cancer of the esophagus and esophagogastric junction：data-driven staging for the seventh edition of the American Joint Committee on Cancer/International Union Against Cancer Cancer Staging Manuals[J].Cancer，2010，116（16）：3763-3773.

[3] Fan YJ，Song X，Li JL，et al.Esophageal and gastric cardia cancers on 4238 Chinese patients residing in municipal and rural regions：a histopathological comparison during 24-year period[J].World J Surg，2008，32（9）：1980-1988.

[4]牛巍巍，袁丽，张立玮.食管胃结合部癌的研究现状与进展[J].临床荟萃，2008，23（11）：833-835.

[5] Chen XF，Zhang B，Chen ZX，et al.Gastric tube reconstruction reduces postoperative gastroesophageal reflux in adenocarcinoma of esophagogastric junction[J].Dig Dis Sci，2012，57（3）：738-745.

[6]李辉.管状胃技术在食管重建中的应用[J].中华胸心血管外科临床杂志，2010，17（2）：89-91.

[7] Kim HK，Choi YH，Shim JH，et al.Endoscopic evaluation of the quality of the anastomosis after esophagectomy with gastrictube reconstruction[J].Word J Surg，2008，32（9）：2010-2014.

[8]鉴谧，曲辉，孙国瑞，等.食管胃结合部腺癌术后食管反流的观察[J].中华普通外科杂志，2014，29（10）：749-752.

[9]陈秀峰，杨宏鑫，陈海宁，等.管状胃在食管胃结合部腺癌手术中的应用[J].四川大学学报（医学版），2012，43 （4）：625-627，638.

[10]王金栋，刘俊峰，王其彰，等.食管癌贲门癌术后酸反流与十二指肠胃食管反流[J].中华胸心血管外科杂志，2009，25（6）：397-399.

[11] Zhang C，Wu QC，Hou PY，et al.Impact of the method of reconstruction after oncologic oesophagectomy on quality of life——a prospective，randomised study[J].Eur J Cardiothorac Surg，201l，39（1）：109-114.

[12] Zhang H，Sun Z，Xu HM，et al.Improved quality of life in patients with gastric cancer after esophagogastrectomy reconstruction[J].World J Gastroenterol，2009，15（25）：3183-3190.

[13]李林浩，马雷，肖永来，等.胃癌近端胃大部胃切除术消化道重建方式的临床观察[J].中华医学杂志，2011，91 （14）：961-964.

[14] Shiraishi N，Hirose R，Morimoto A，et al.Gastric tube reconstruction prevented esophageal reflex after proximal gastrectomy [J].Gastric Cancer，1998，1（1）：78-79.

YIN Qing-hui1ZENG Xiang-tai1WANG Xue-zhong2YE Bin1LI Cai-sheng1
1.Department of First Surgery,the Second Hospital Affiliated to Gannan Medical College,Jiangxi Province,Ganzhou 341000,China;2.Department of First Chest Tumor,Xinxiang Central Hospital,Henan Province,Xinxiang 453000,China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical effect of tubular gastric reconstruction inⅡ,Ⅲtype gastric esophagus integration carcinoma operation. Methods 144 cases ofⅡ,Ⅲtype gastric esophagus integration carcinoma patients from December 2009 to December 2013 were divided into two groups by digestive tract reconstruction mode.Patients in traditional group（n＝76）were conducted esophagus-residual stomach anastomosis.Patients in tubular gastric group（n＝68）were conducted esophagus- tubular stomach anastomosis.The incidence rate of postoperative gastroesophageal reflux and reflux esophagitis were observed. Results Both of basic data and clinical pathological feature of patients in two groups had no statistical significance（P＞0.05）.35.5％patients had acid reflux symptoms after esophagus-residual stomach anastomosis in traditional group,16.1％patients appeared that after esophagus-tubular stomach anastomosis in tubular gastric group,the difference was statistically significant（P＝0.041）.22.3％patients were diagnosed as reflux esophagitis after esophagus-residual stomach anastomosis in traditional group,7.5％patients were diagnosed as reflux esophagitis after esophagus-tubular stomach anastomosis in tubular gastric group,the difference was statistically significant（P＝0.038）. Conclusion Comparing with esophagus-residual stomach anastomosis,esophagus- tubular stomach anastomosis can obvious alleviate acid reflux and reflux esophagitis of patients after operation and enhance life quality. It is worth to popularize in clinical.

[Key words] Gastric esophagus integration carcinoma;Siewert parting;Digestive tract reconstruction;Surgical operation

收稿日期：（2015-10-27本文编辑：卫　轲）

[作者简介]殷青辉（1975-），男，本科，主治医师，研究方向：胃肠外科

[中图分类号] R735.2　

[文献标识码] A　

[文章编号] 1674-4721（2016）01（b）-0050-03