王红旭　　张继东　　李东平　　陆艳兴　　李　睿▲
广东省英德市人民医院普外科，广东英德　513000

[摘要]目的探讨结直肠癌同时合并腹水的相关临床病理特点及其预后。方法回顾性分析1999年10月～2005年1月我院139例结直肠癌同时合并腹水及400例结直肠癌无腹水患者的临床病理资料和随访结果，SPSS 19.0软件统计分析临床病理资料与结直肠癌同时合并腹水的关系，评估预后。结果单因素分析结果显示，本组患者肠梗阻、盆底结节、腹膜种植、肝转移、脏器侵犯、肿瘤位置、手术方式、肿块分型、浸润深度、WHO组织学分型与结直肠癌同时合并腹水有关，差异有统计学意义（P＜0.01）。二元Logistic回归分析显示，腹膜种植（OR＝1.781，95％CI＝1.131～2.804），盆底结节（OR＝3.211，95％CI＝1.196～8.623）、肝转移（OR＝3.127，95％CI＝1.777～5.502），浸润深度（OR＝2.789，95％CI＝1.015～7.665）是结直肠癌合并腹水是否根治术的影响因素，差异有统计学意义（P＜0.05）。生存分析显示，结直肠癌不合并腹水1、3、5、10年生存率分别为80％、67％、60％、41％，优于合并腹水的58％、48％、38％、27％。合并腹水者采取根治术有助于提高患者总生存期，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论结直肠癌合并腹水的患者预后比无腹水的患者差；给予结直肠癌合并腹水患者行根治术能明确提高生存时间。

[关键词]结直肠癌；腹水；临床病理；预后

结直肠癌是世界范围内第三大肿瘤，且排在肿瘤导致死亡的第2位，是目前严重威胁人们健康的疾病之一。结直肠癌的治疗已经很成熟，但是结直肠癌同时合并腹水的资料欠缺。结直肠癌合并腹水的比例一般为4％～20％[1]。如何全方位地术前诊断结直肠癌合并腹水，并采取有效的治疗是研究的重点。本文着重从结直肠癌同时合并腹水并可行手术治疗的资料进行分析，研究其临床病理特点及预后。

1.1　一般资料

数据来自1999年10月～2005年1月广东省英德市人民医院普外科，剔除各种严重心、肺、肝基础疾病而不能手术者，术后一次都未能随访而列为失访的患者。共录得结直肠癌同时合并腹水患者139例，均为术前或术中发现。所有患者均已行手术治疗，未经术前放化疗。所有病理结果都由两名高级别的病理科医生诊断明确。腹水均为术中诊断明确，量为100～4500 ml不等。统计的临床病理资料主要包括性别，年龄，有无肠梗阻、家族史，是否有输血、盆底结节、腹膜种植、肝转移、脏器侵犯，手术方式，肿瘤位置、形状分型、病理类型、分化程度、浸润深度。随访至2015年1月。

1.2　治疗方法

本组结直肠癌同时合并腹水患者均经外科治疗。手术方法包括根治性切除、姑息性切除、减状或造口术、探查活检术等，术后根据病理情况给予标准化疗方案。其中根治性切除同时包括原发病灶、受侵的器官或组织切除，并且切除种植病灶及结直肠癌淋巴结的清扫，姑息性切除术或减状等非根治性手术主要指仅原发灶或部分转移灶的姑息性切除，未能达到根治性零级切除手术方式的要求。

1.3　随访情况

所有病例在术后开始随访，时间从术后第1天开始，方式包括信件、电话、门诊复查、家属咨询等；内容包括一般情况（身体状况、腹部情况、大便、饮食情况、劳动情况、随访时体重）、结直肠镜、B超、CT或MRI及肿瘤标志物等检查；间隔时间：第1年开始为每3个月1次，次年每1个月1次，以后每年1次。随访率为100％。

1.4　统计学方法

所有数据应用SPSS 19.0软件进行统计学处理，计数资料用描述分析χ2检验，多变量分析用Logistic回归，生存曲线用Kaplan-Meier法分析，生存率比较用Log-Rank检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1　研究对象临床病理指标的单因素分析

根据所选择的临床病理资料，对结直肠癌是否同时合并腹水的临床病理资料逐一进行交叉描述分析，结果本组患者肠梗阻、盆底结节、腹膜种植、肝转移、脏器侵犯、肿瘤位置、手术方式、分型、浸润深度、WHO组织学分型与结直肠癌同时合并腹水有关，差异有统计学意义（P＜0.01），而性别、年龄、家族史、术中输血、分化程度在结直肠癌有无合并腹水中差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1　结直肠癌并腹水与无腹水患者临床病理资料的比较（例）

2.2　二元Logistic回归分析结果的统计

分析139例结直肠癌合并腹水患者的资料，在是否根治性手术回归分析中，单因变量分析将上述变量放入模型中，采用得分检验方法，二元Logistic回归分析显示腹膜种植（OR＝1.781，95％CI＝1.131～2.804），盆底结节（OR＝3.211，95％CI＝1.196～8.623）和肝转移（OR＝3.127，95％CI＝1.777～5.502），浸润深度（OR＝2.789，95％CI＝1.015～7.665）是结直肠癌合并腹水是否根治术的影响因素，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2　二元Logistic回归分析结果的统计

 

“-”代表无数据

2.3　寿命表法和Kaplan-Meier法生存函数的分析

通过寿命表法统计结直肠癌是否合并腹水的资料，无腹水的患者术后存活年与有腹水的比较，两者曲线差异有统计学意义（P＜0.05）。无腹水的1、3、5、10年生存率分别为80％、67％、60％、41％；而有腹水的1、3、5、10年生存率分别为58％、48％、38％、27％（图1）。将139例结直肠癌合并腹水患者的资料纳入分析，在是否行根治手术治疗上，平均生存时间及中位生存时间分别是9.597、1.500、6.092、0.897年，不同方法学下的结果差异均有统计学意义（P＜0.01），同时生存函数显示在结直肠癌合并腹水患者中，行根治术能明确提高生存时间，差异有统计学意义（P＜0.05）。Kaplan-Meier法显示结直肠癌是否合并腹水患者的生存时间不同，差异有统计学意义（P＜0.05）（图2）。另外，结直肠癌合并腹水患者是否行根治手术Kaplan-Meier法生存函数显示，即使合并腹水，行标准的根治术有助于提高生存时间，差异有统计学意义（图3）。

 

图1　寿命表法下的结直肠癌患者是否同时合并腹水的生存函数

 

图2　结直肠癌是否合并腹水的生存函数

 

图3　Kaplan-Meier法下的结直肠癌合并腹水患者是否行根治手术的生存函数

恶性腹水是指癌症下的腹膜腔内明显积液，导致疾病会在进展期出现严重的不舒适及腹腔内压力增大等临床症状。约20％的恶性腹水未知肿瘤来源[2-3]。部分恶性腹水内蛋白含量高，导致血管渗透性改变，这是腹水产生的机制之一[4]。循环血容量减少，导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统活化，引起钠潴留等[5]。恶性腹水通常是中晚期癌症常见的并发症之一，也是部分患者的主要临床症状或体征。

结直肠癌合并腹水是影响患者预后的主要因素。癌组织穿透浆膜层细胞脱落后，种植性转移而形成腹水[6]。但术前诊断合并腹水仍受限，尤其在腹水量少的情况下。本组结直肠癌合并腹水患者139例，占统计患者总数的25.8％，因肠梗阻入院为41例（29.5％），肝转移36例（25.9％），脏器侵犯56例（40.3％），肿瘤位于右半结肠及直肠偏多，前者为35例（25.2％），后者37例（26.6％），肿块型多见为67例（48.2％），绒毛状腺癌24例（17.3％），管状腺癌99例（71.2％），中分化及低分化者共117例（84.2％），T3及以上期126例（90.6％）。以上数据分析说明，结直肠癌同时合并腹水患者多处于肿瘤的中晚期，极易造成转移细胞脱落种植，可形成腹膜种植甚至侵犯周围脏器。另外，本资料显示，无腹水的1、3、5、10年生存率分别为80％、67％、60％、41％，明显升高于合并腹水者（58％、48％、38％、27％）。

本资料显示，研究对象的肠梗阻、盆底结节、腹膜种植、肝转移、脏器侵犯、肿瘤位置、手术方式、分型、浸润深度、WHO组织学分型与结直肠癌同时合并腹水有关，差异有统计学意义（P＜0.01），而性别、年龄、家族史、术中输血、分化程度与结直肠癌同时合并腹水无关，两组差异无统计学意义（P＞0.05），说明结直肠癌是否合并腹水与多因素有关，往往所述指标的意义越倾向肿瘤中晚期，两者差异就越明显。指标中，盆底结节、腹膜种植、肝转移、脏器侵犯、浸润深度均为肿瘤突破浆膜种植、转移导致腹水可能，而腹水患者中肿瘤类型多为肿块性，与肿瘤位置中右半结肠多见肿块型或乙状结肠、直肠肿块突出所致肠梗阻有关。浸润深度及淋巴结转移与3年生存率有关[7]。笔者在临床中发现结直肠癌合并上述症状或体征者，应高度怀疑合并腹水的可能。但是，随后的分析显示，即使合并腹水，行根治术也能明确提高生存时间。随访至2015年1月，在是否行根治手术治疗上，平均生存时间及中位生存时间分别是9.597、1.500、6.092、 0.897年，不同统计学方法下的结果差异有统计学意义（P＜0.01）。

在结直肠癌同时合并腹水的治疗方面，争议仍较大，主要与术前无法通过常规检查方法确诊有关[8]。以往治疗方案包括穿刺引流、利尿、静脉回流等。如今，新的研究发现腹腔热灌注及化疗对其有明显效果。多中心试验认为化疗药物甲氨蝶呤/氟尿嘧啶等在治疗癌性腹水时效果明显[9-15]。文献认为，消化道恶性肿瘤出现恶性腹水，可行术后辅助化疗及中药治疗[16]，即使合并肝转移，综合治疗也可提高生存率[17]，如单纯手术或化疗效果不佳，可采用腹腔化疗，腹腔化疗是有效治疗途径之一[18-20]。从本研究看，结直肠癌同时合并腹水行根治术可相对提高生存时间。但是如前所述，结直肠癌患者同时合并腹水，尤其是少量腹水的术前诊断仍缺乏特异性，同时，如有大量腹水，是否一定需要手术治疗，手术疗效与非手术疗效比较仍需大量的证据来明确。

[1] Lu J，Li XF，Kong LX，et al.Expression and significance of cyclooxygenase-2 mRNA in benign and malignant ascites[J]. World J Gastroenterol，2013，19（40）：6883-6887.

[2] Ringenberg QS，Doll DC，Loy TS，et al.Malignant ascites of unknown origin[J].Cancer，1989，64（31）：753-755.

[3]张秀春.173例恶性腹水病因及临床特点分析[J].中国当代医药，2010，17（21）：173-174.

[4] Garrison RN，Galloway RH，Heuser LS.Mechanisms of malignant ascites production[J].J Surg Res，1987，42（8）：126-132.

[5] Olopade OI，Ultmann JE.Malignant effusions[J].CA Cancer J Clin，1991，41（3）：166-179.

[6]杨国樑，郑树.消化系统恶性肿瘤治疗学[M].北京：科学出版社，2000：183-259.

[7]黄小杏，黄世勇，谢伟，等.150例结直肠癌浸润深度与淋巴结转移情况的临床病理研究[J].中国当代医药，2013，20（33）：4-6，10.

[8] Tamura S，Miki H，Okada K，et al.Pilot study of a combination of S1and paclitaxel for patients with peritoneal metastasis from gastric cancer[J].Gastric Cancer，2010，13 （2）：101-108.

[9] Kobayashi M，Sakamoto J，Namikawa T，et al.Pharmacokinetic study of paclitaxel in malignant ascites from advanced gastric cancer patients[J].World J Gastroenterol，2006，12（12）：1412-1415.

[10] Yamao T，Shimada Y，Shirao K，et al.PhaseⅡstudy of sequential methotrexate and 5-Fluorouracil chemothera-py against peritoneally disseminated gastric cancer with malignant ascites：a report from the Gastrointestinal Oncology Study Group of the Japan Clinical Oncology Group，JCOG 9603 Trail[J].Jpn J Clin Oncol，2004，34（32）：316-322.

[11] Tahara M，Ohtsu A，Boku N，et al.Sequential methotrexate and 5-Fluorouracil therapy for gastric cancer patients with peritoneal dissemination：a retrospective study [J]. Gastric Cancer，2001，4（9）：212-218.

[12] Haruhiko I，Koji O，Junichi S，et al.Assessing clinical benefit response in the treatment of gastric malignant ascites with non-measurable lesions：a multicenter phase Ⅱtrial of paclitaxel for malignant ascites secondary to advanced/recurrent gastric cancer[J].Gastric Cancer，2011，14（7）：81-90.

[13] Masako I，Takashi K，Narikazu B，et al.Efficacy of sequential methotrexate and 5-Fluorouracil（MTX/5FU）in improving oral intake in patients with advanced gastric cancer with[J].Gastric Cancer，2009，12（8）：153-157.

[14]尚红娟，黄龙璋，邓泽锋，等.替吉奥联合腹腔化疗方案治疗胃癌腹水的临床效果观察[J].中国当代医药，2014，21（25）：99-101.

[15]齐瑾，郑玉军，王明吉.洛铂腹腔灌注联合替吉奥治疗晚期胃癌合并腹水的临床观察[J].中国当代医药，2014，21（14）：63-66.

[16]张超，韩振国.化疗联合中药治疗在结直肠癌术后的临床效果观察[J].中国当代医药，2015，22（14）：135-138，141.

[17]韩庆海.结直肠癌肝转移的治疗[J].中国当代医药，2011，18（2）：11-13.

[18]朱金水，陈尼维，陈维雄.腹腔免疫化疗治疗结直肠癌术后癌性腹水近期疗效[J].肿瘤，2000，20（3）：216.

[19]陈祖龙，吴印兵，崔书中，等.腹腔热灌注化疗联合静脉化疗治疗恶性腹水的临床疗效观察[J].实用医学杂志，2014，30（18）：2950-2952.

[20] Cui S，Ba M，Tang Y，et al.Bultrasound-guided hyperthermic intraperitoneal perfusion chemotherapy for the treatment of malignant ascites[J].Oncol Rep，2012，28（4）：1325-1331.

WANG Hong-xu ZHANG Ji-dong LI Dong-ping LU Yan-xing LI Rui▲
Department of General Surgery,People′s Hospital of Yingde City in Guangdong Province,Yingde 513000,China

[Abstract] Objective To investigate the prognostic results of clinicopathological data in patients with colorectal cancer combined with ascites and analyze the prognosis. Methods The clinicopathological and follow up study data of 139 patients combined with ascites and 400 patients without ascites between October 1999 and January 2005 in our department were retrospectively analyzed and evaluated the prognosis between them by SPSS 19.0. Results Single factor analysis revealed that the prognostic of patients combined with ascites were associated with the factors,such as intestinal obstruction,pelvic metastatic nodal,peritoneal implantation,liver metastasis,viscera invasion,tumor location,radical degrees,tumor type,depth of infiltration,and histological classification（P＜0.01）.Peritoneal implantation（OR＝1.781,95％CI＝1.131-2.804）,pelvic metastatic nodal（OR＝3.211,95％CI＝1.196-8.623）,liver metastasis（OR＝3.127,95％CI＝1.777-5.502）,depth of infiltration（OR＝2.789,95％CI＝1.015-7.665）were of important factors in radical prostatectomy of colorectal cancer combined with ascites by binary Logistic analysis;survival analysis revealed that overall survival were different in whether colorectal cancer combined with ascites（1,3,5,10 year of survival rate respectively:80％,67％,60％, 41％vs 58％,48％,38％,27％）and resection and lymphnodenectomy contribute to improve overall survival（P＜0.05）. Conclusion Patients with colorectal cancer combined with ascites indicate poor prognostic results.Patients with colorectal cancer combined with ascites underwent dissection and lymphnodenectomy can significantly improve the survival rates.

[Key words] Colorectal cancer;Ascites;Clinicopathology;Prognosis

收稿日期：（2015-10-27本文编辑：卫　轲）

[中图分类号] R735.3　

[文献标识码] A　

[文章编号] 1674-4721（2016）01（b）-0042-05