李子振　　王　镁▲
辽宁中医药大学附属医院内分泌科，沈阳　110032

[摘要]目的观察2型糖尿病合并亚临床甲状腺功能减退症（SCH）患者的临床特点并分析其可能产生的影响。方法筛选并回顾性分析2014年1月1日～10月31日于辽宁中医药大学附属医院内分泌科住院治疗的840例2型糖尿病患者的临床资料，将其中合并SCH者设为观察组（A组），其余设为对照组（B组），比较两组患者的年龄、病程、性别比、甲状腺功能、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TpoAb）、血脂谱及糖尿病相关合并症情况。结果与B组比较，A组的女性比例（60.3％vs 49.2％），促甲状腺激素（TSH）[（6.44±4.57）mU/L vs （1.82±0.83）mU/L]、TgAb[（124.99±302.37）U/ml vs（23.19±80.47）U/ml]、[TpoAb（125.79±355.14）U/ml vs（20.95± 108.85）U/ml]、总胆固醇[（5.30±1.46）mmol/L vs（4.90±1.24）mmol/L]、低密度脂蛋白[（3.27±1.10）mmol/L vs（3.06± 0.99）mmol/L）]水平较高，合并冠心病（39.7％vs 26.8％）、下肢动脉硬化症（54.3％vs 43.4％）、糖尿病视网膜病变（28.4％vs 20.4％）、糖尿病肾病（31.9％vs 23.1％）及糖尿病周围神经病变（50.0％vs 39.9％）的比例较高且血清游离甲状腺素（FT4）水平较低[（14.37±3.27）pmol/L vs（15.74±2.98）pmol/L]，除糖尿病视网膜病变（P＝0.052）外，其余组间差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论合并SCH可能对2型糖尿病患者产生不利影响，故建议2型糖尿病患者，尤其女性、甲状腺抗体水平偏高者、合并血脂代谢异常者，定期筛查甲状腺功能；合并SCH的2型糖尿病患者其糖尿病相关合并症的发生率更高，更需关注自身病情以减少相关风险。

[关键词] 2型糖尿病；亚临床甲状腺功能减退症；并发症

1型糖尿病属自身免疫性疾病，可合并自身免疫性甲状腺疾病，而有关2型糖尿病合并甲状腺疾病的研究对两者之间的关系尚无定论。本研究旨在通过对比、分析2型糖尿病合并或不合并亚临床甲状腺功能减退症（subclinical hypothyroidism，SCH）在年龄、病程、性别构成比、血脂谱及糖尿病相关并发症方面的差异，探讨SCH对2型糖尿病患者可能产生的影响。

1.1　一般资料

选取2014年1月1日～10月31日于辽宁中医药大学附属医院内分泌科住院治疗的2型糖尿病患者1023例，严格参考纳入与排除标准后，纳入840例（男性414例、女性426例，年龄15～92岁）；将其中的116例合并SCH者作为观察组（A组：年龄28～92岁，2型糖尿病病程3个月～30年，男46例，女70例），将其余724例甲状腺功能正常的2型糖尿病患者作为对照组（B组：年龄15～85岁，2型糖尿病病程2个月～33年，男368例，女356例）。

1.2　纳入和排除标准

1.2.1　纳入标准　所有患者的2型糖尿病诊断均符合世界卫生组织（WHO）1999年标准；SCH及其他相关合并症的诊断标准如下。①SCH：血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）为3.39～6.47 pmol/L，游离甲状腺激素（FT4）为10.29～21.88 pmol/L，促甲状腺激素（TSH）＞3.6 mU/L；②冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）：既往明确诊断心肌梗死、缺血性心肌病，或经心电图、冠状动脉造影检查提示存在心肌供血不足；③下肢动脉硬化症：由我院B超室医师使用彩色多普勒超声诊断仪检测患者双下肢动脉情况后诊断；④糖尿病肾病（DKD）：UAER≥30 mg/24 h；⑤糖尿病视网膜病变（DR）：参照1985年第三届全国眼科学术会议讨论通过的6级分期[1]，由我院眼科医师使用眼底镜经散瞳检查后诊断；⑥糖尿病周围神经病变（DPN）：参照《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》关于DPN的确诊标准及临床诊断标准[2]，排除其他原因引起的神经病变后诊断。1.2.2排除标准　①严重的心、脑、肝、肾疾病；②合并糖尿病急性并发症；③已明确诊断并正在治疗中的甲状腺疾病（包括Graves病、甲状腺功能减退症、亚急性甲状腺炎及慢性淋巴细胞性甲状腺炎等）；④服用过可能影响甲状腺功能的药物（包括抗甲状腺药物、甲状腺素制剂、胺碘酮及糖皮质激素等）；⑤恶性肿瘤。

1.3　观察指标

比较两组患者的年龄、2型糖尿病病程、性别构成比、血清FT3、FT4、TSH、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）及甲状腺过氧化物酶抗体（TpoAb）水平、血脂谱[三酰甘油（TG）、总胆固醇（CHOL）、高密度脂蛋白（HDLC）、低密度脂蛋白（LDL-C）、载脂蛋白A1（ApoA1）与载脂蛋白B（ApoB）]及糖尿病相关合并症（CHD、下肢动脉硬化症、DKD、DR及DPN）情况。

1.4　统计学处理

采用SPSS 17.0软件处理数据，所有数据均行正态性检验；符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验；对不符合正态分布的计量资料进行对数转换使之符合正态分布后，再行两独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1　两组年龄、2型糖尿病病程及性别构成比的比较

两组患者的年龄、2型糖尿病病程差异无统计学意义（P＞0.05）。A组的男女比例为2∶3，女性比例高于男性；B组为1∶1，男女比例相当，两组的性别构成比差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1　两组年龄、2型糖尿病病程及性别构成比的比较

2.2　两组甲状腺功能指标及抗体水平的比较

两组的血清FT3水平差异无统计学意义（P＞0.05），A组的血清TSH、TgAb、TpoAb水平高于B组，差异有统计学意义（P＜0.01），B组的血清FT4水平高于A组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表2）。

表2　两组甲状腺功能指标及抗体水平的比较（±s）

2.3　两组血脂谱相关指标的比较

A组的血清CHOL、LDL-C水平高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组的血清TG、HDL-C、ApoA1、ApoB水平差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3　两组血脂谱相关指标的比较（±s）

2.4　两组糖尿病相关并发症发生率的比较

A组患者并发CHD、下肢动脉硬化症、DR、DKD、DPN的比例均较B组高，其中CHD、下肢动脉硬化症、DKD、DPN患病率的差异有统计学意义（P＜0.05），DR患病率差异无统计学意义（P＝0.052）（表4）。

表4　两组糖尿病相关并发症发生率的比较[n（％）]

与健康人群比较，2型糖尿病患者合并甲状腺功能异常的比例明显较高[3]。一项流行病学调查[4]显示，约14.7％的糖尿病患者合并甲状腺功能异常，其中以SCH最多见。国内张冬梅等[5]的报道称2型糖尿病患者SCH的发生率为18.8％。本研究中，合并SCH的2型糖尿病患者的比例为11.3％，较以上研究结果稍低，考虑与地区、时间差异有关。

近期的一些相关研究[6-8]结论提示，甲状腺功能相对较低的2型糖尿病患者，其血糖控制情况相对较好，但更多的相关研究结论表明，SCH在2型糖尿病相关合并症的发生、发展中扮演了相当不利的角色。

糖尿病与血脂异常，尤其较高的血浆CHOL、LDL-C水平，均是动脉粥样硬化发病的危险因素，而在动脉粥样硬化的发病中起关键作用的血浆胆固醇酯转移效应[9]在合并SCH且2型糖尿病病程较长者体内进程加速，更增加其对动脉粥样硬化的易感性[10]。有研究[11]显示，轻度的TSH水平增高即可引起动脉斑块形成并影响其稳定性，可以认为，较高的TSH水平可能会对动脉的结构与功能产生不利影响，而对于合并SCH的2型糖尿病患者而言，该不利影响可能较单纯2型糖尿病患者更迅速、严重、明显。本研究中，与单纯2型糖尿病患者比较，合并SCH的2型糖尿病患者，其血清CHOL、LDL-C水平更高，且更多合并下肢动脉硬化症，与前述研究的结论一致。

除血脂异常外，糖尿病本身亦是心血管病的危险因素，2型糖尿病人群心血管事件发生的危险性较非糖尿病人群高2～4倍[12]。有研究[13-16]表明，SCH是心血管事件发生的独立危险因素，可增高心血管死亡率及全因死亡率，主要影响亚洲人群和年龄＜60岁的人群，且随血TSH水平增高，患者合并CHD的风险增大。即便在4.0 mU/L的TSH正常值上限内，亦已包含了相当数量显著的心血管结构改变，故有国外有学者建议重新修订TSH正常值上限[17]，可以认为，血清TSH水平已不仅是一个诊断甲状腺疾病或判断甲状腺功能的指标，更是一个可能独立影响患者（尤其亚洲2型糖尿病患者）心功能状态、生存质量及预后的潜在危险因素。本研究中，与单纯2型糖尿病患者比较，合并SCH的2型糖尿病患者更多合并CHD，结合近期相关研究结论，提示合并SCH的2型糖尿病患者，更需要严密的临床观察、及时的风险教育与后续的随访。

关于SCH与2型糖尿病微血管病变之间的关系，目前结论不一。吴景程等[12-13]的研究表明，SCH与DKD关系较密而与DR无明显关联；Yang等[18]的研究发现，合并SCH的2型糖尿病患者DR的发病率较高[18]，且肾小球滤过率明显降低，而Kim等[19]在韩国人群中的调查及研究发现，SCH与2型糖尿病患者增殖性视网膜病变关系较密切，但与DKD并无明显关联。推测以上结论的不同，可能与不同的地区及纳入的人群有关。本研究中，合并SCH的2型糖尿病患者同时合并DKD的比例较高，且差异有统计学意义，与吴景程等[12]的研究结论一致；合并SCH的2型糖尿病患者同时合并DR的比例高于不合并SCH者（28.4％vs 20.4％）（P＝0.052），差异虽无统计学意义，但已具有产生差异的趋势，或许增加样本量可能产生不同的结果。我们将继续追踪相关的报道，同时也期待大规模前瞻性的研究与结论。

SCH与DPN之间关系的研究鲜见报道。本研究中，合并SCH的2型糖尿病患者同时合并DPN的比例高于单纯2型糖尿病患者（50.0％vs 39.9％），与张冬梅等[5]的报道结论一致，但同时，该报道[5]称SCH并非DPN的独立危险因素。关于两者之间的关系，同样期待大规模前瞻性研究的结论。

综上所述，2型糖尿病患者较多合并甲状腺功能异常，其中以SCH最常见。合并SCH的2型糖尿病患者具有以下特点：①女性较多；②血清TgAb、TpoAb水平显著增高；③血清CHOL、LDL-C水平相对较高，且较多合并CHD与下肢动脉硬化症；④与单纯2型糖尿病患者比较，合并DKD、DR与DPN的比例相对较高，提示SCH可能对2型糖尿病患者的预后产生不利影响，故2型糖尿病患者，尤其女性、甲状腺抗体水平异常者、合并血脂代谢异常者，除定期进行糖尿病相关合并症的检查外，亦有必要定期进行甲状腺功能检查，以明确是否合并SCH；合并SCH的2型糖尿病患者则更需关注自身的健康状况，以减少或避免SCH可能带来的不利影响。

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LI Zi-zhen WANG Mei▲
Department of Endocrinology,Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine,Shenyang 110032,China

[Abstract] Objective To observe the clinical feature of patients with type 2 diabetes complicated with subclinical hypothyroidism　（SCH）and to analyze its possible effect. Methods The clinical data of 840 patients with type 2 diabetes hospitalized in the department of endocrinology of Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine from January 1,2014 to October 31 were selected and retrospectively analyzed.Among 840 patients,those combined with SCH were divided into observation group（group A）and the other patients into control group（group B）. The age,course of disease,gender ratio,thyroid function,TgAb,TpoAb,blood lipid profile,and complications of diabetes in patients between two groups was compared respectively. Results Compared with group B,the female ratio（60.3％vs 49.2％）,TSH level [（6.44±4.57）mU/L vs（1.82±0.83）mU/L],TgAb level [（124.99±302.37）U/ml vs（23.19±80.47）U/ml], TpoAb level [（125.79±355.14）U/ml vs（20.95±108.85）U/ml],total CHOL level [（5.30±1.46）mmol/L vs（4.90±1.24）mmol/L], LDL-C level [（3.27±1.10）mmol/L vs（3.06±0.99）mmol/L] was higher and the incidence rate of combined CHD（39.7％vs 26.8％）,low extremity atherosclemsis disease（54.3％vs 43.4％）,diabetic retinopathy（DR）（28.4％vs 20.4％）,diabetic kidney disease（DKD）（31.9％vs 23.1％）and diabetic peripheral neuropathy（DPN）（50.0％vs 39.9％）was higher that of group A,and the level of FT4was lower [（14.37±3.27）pmol/L vs（15.74±2.98）pmol/L].Except for DR（P＝0.052）,the difference of above-mentioned index was all statistical （P＜0.05）. Conclusion Combined SCH may have an adverse effect on type 2 diabetic patients.Therefore,patients with type 2 diabetes,especially females,patients with higher thyroid antibody levels,patients with abnor-book=30,ebook=36mal blood lipid metabolism are suggested to screen thyroid function regularly. For patients with type 2 diabetes complicated with SCH,the incidence rate of complication of diabetes is higher and more attention should be paid on disease condition to reduce related risk.

[Key words] Type 2 diabetes;Subclinical hypothyroidism;Complocation

收稿日期：（2015-08-21本文编辑：许俊琴）

通讯作者：▲王镁（1964-），女，医学博士，主任医师，教授，硕士研究生导师，研究方向：内分泌代谢疾病，擅长糖尿病、甲状腺疾病、血脂异常症、肥胖症、痛风等中西医结合治疗以及多种中医内科杂证的治疗

[作者简介]李子振（1982-），男，辽宁中医药大学2013级中西医结合专业在读硕士研究生，主治医师，研究方向：内分泌代谢疾病的中西医结合治疗

[中图分类号] R587.1　

[文献标识码] A　

[文章编号] 1674-4721（2016）01（b）-0029-04