张智成
沈阳医学院附属第二医院普通外科，沈阳　110025

[摘要]目的探讨临床对肝胆管结石患者实施肝部分切除术治疗的可行性。方法将2012年5月～2014年5月期间我院48例肝胆管结石患者纳入研究，遵循随机数表法将患者均分成两组，其中对照组采取常规肝部分切除术施治，观察组采取腹腔镜肝部分切除术施治，比较两组的临床总治愈率、手术时长、术中出血量、胃肠功能恢复时间、下床活动时间、胆瘘发生率、并发症发生率等。结果观察组的总治愈率为91.7％，对照组的总治愈率为83.3％，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组的手术时长、术中出血量、胃肠功能恢复时间、下床活动时间、并发症发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组的胆瘘发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论给予肝胆管结石患者实施腹腔镜肝部分切除术疗效显著，安全性高，相比常规肝部分切除术更具临床普及价值。

[关键词]肝胆管结石；肝部分切除术；可行性

肝胆结石是对在肝胆系统内部发病的结石的统称，其主要有胆囊结石、肝胆总管结石与肝内胆管结石等几种类型，一旦患上此病，会严重危害到患者的日常工作与生活。肝胆结石在我国患病率相当高，且极易与胆管狭窄、生理性改变等情况合并出现[1]，至今仍是临床胆道外科一项棘手的问题。为此，本研究对我院24例肝胆管结石患者采取了腹腔镜肝部分切除术施治，同时设立对照组，通过对比，旨在明确此术式对治疗肝胆结石的临床价值。

1.1　一般资料

选择于2012年5月～2014年5月期间在我院进行诊治的48例肝胆管结石患者的病例资料，其中男性28例，女性20例，年龄22～59岁，平均（37.2±4.5）岁。所选患者均采取外科手术治疗，术前均由临床体检、B超诊断和实验室病理检查等明确病情。纳入标准：符合全国肝胆管结石会议发布的相关诊断指南[2]；自愿配合本实验；排除标准：存在心内科严重合并症；精神障碍；造血系统病变；妊娠或哺乳期女性；存在手术禁忌证者。根据随机数表法方式将48例患者分成对照组和观察组，各24例，两组组间性别、年龄及文化程度等一般数据比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2　方法

对照组依据常规模式行肝部分切除术治疗，术前为患者提供积极的营养支持治疗，部分发生胆道感染或合并糖尿病、高血压等疾病者，还需给予抗生素、饮食控制等对症处理。麻醉方式采取静吸复合全身麻醉，与患者实际病理分型相结合，直接给予胆管切开取石术治疗，必要时（如进展至肝纤维化等）还需将肝方叶切除。

观察组实施腹腔镜肝部分切除术治疗，麻醉方式选择全身复合气腹麻醉，在置入腹腔镜后，对本组患者的整个腹腔进行观察，同时结合患者病理分型资料，采用胆管取石术进行取石，术中避开胆总管血管丰富区域，做一个1 cm切口，缓慢送入纤维胆道镜至胆总管内部，沿肝门与壶腹方向观察，若有结石存在，则用取石网将结石取出，同时给予术腔生理盐水冲洗，部分结石体积偏大且难以取出者，可给予碎石钳或微波击碎后取净，完成后镜下复查一次，以免有结石残留。对于伴有胆管狭窄者，需选取胆道镜进行扩张，再将结石钳夹出。

两组术后均给予常规心电图监护，同时给予抗生素预防感染、营养支持和胃肠减压等治疗。

1.3　观察指标

比较两组的临床疗效、手术时长、术中出血量、胃肠功能恢复时间、下床活动时间、胆瘘发生率、并发症发生率等。其中临床疗效：痊愈指治疗后患者基本无临床症状及体征，未出现胆瘘或其他并发症，且能够正常生活与工作；有效指治疗后患者的症状及体征有明显好转，日常生活与工作时有轻微影响；无效指治疗后症状及体征未见明显改变，患者无法正常生活与工作[3]，总治愈率（％）＝（痊愈例数＋有效例数）/总例数×100％。

1.4　统计学方法

采用统计软件SPSS 17.0对实验数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1　两组手术疗效的比较

观察组与对照组总治愈率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1　两组手术疗效的比较（例）

2.2　两组相关临床指标的比较

与对照组比较，观察组的手术时长、胃肠功能恢复时间、下床活动时间更短，术中出血量更少，并发症发生率更低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组的胆瘘发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2　两组相关临床指标的比较（±s）

 

与对照组比较，*P＜0.05

肝胆管结石是一种常见胆道疾病。常规肝部分切除手术治疗有其重要作用，但术后需要留置引流管的时间较长，发生切口感染、胆源性脓毒症等并发症的比例较高，且极易复发，而且在脏器功能不全、高龄患者中的应用，通常会大大增加手术风险。另外，刘新文等[4]指出，约27％的患者经常规肝部分切除手术治疗后有结石残留的风险。如何提高结石清除率、避免残留与复发，已成为当前肝胆外科临床亟待解决的难题[5]。

腹腔镜肝部分切除术是近几年在胆道外科普遍开展的一项新的治疗手段，对本病的治疗具有微创性、疗效高和术后康复快等特点，然而其同样存在手术适应证的问题[6]。一般认为，腹腔镜肝部分切除术对单纯性肝内胆管结石、胆囊结石与肝外胆管结石等具有理想的效果，对合并两种结石者也存在适用性，特别是体型肥胖、年龄偏高以及对开腹手术缺乏耐受性者，应用腹腔镜手术施治可有效保证手术的效果。赵铁彦等[7]的报道显示，对20例患者实施腹腔镜微创手术治疗，同时与传统肝部分切除术比较，结果两者手术疗效相当，但前者可更快地完成手术，术中出血量较少。林波等[8]报道采取胆道镜配合肝部分切除术进行治疗，同样肯定了其临床价值，提示腹腔镜肝部分切除手术治疗能够有效提高临床治疗效果，降低患者再次手术的概率[9]。

本研究观察组采取腹腔镜肝部分切除术治疗，结果显示，该组治疗后的临床总治愈率与对照组接近，而在术中、术后指标的比较上，观察组各项指标均较对照组更占优势，提示腹腔镜肝部分切除术在肝胆管结石中的治疗切实可行，且安全性高，对体弱、合并基础疾病较多的高龄患者更具适用性，与相关报道一致[7-8]。笔者认为：①肝胆结石多呈节段性分布于胆管内部，行肝切除时尽量严格、完整地将病变胆管切除，这对提高手术疗效有重要的作用；②术中需尽量避开胆总管血管丰富区域作切口，以免增加出血，影响术野清晰，甚至导致手术失败；③术后给予B超详细复查，有利于尽早判断有无结石残留，可进一步降低残石率。

腹腔镜手术方式虽然具备创伤小、恢复快等优点，在应用时其时机需要严格把握，否则也可能引发严重并发症[10-11]。

综上所述，给予肝胆管结石患者实施腹腔镜肝部分切除术进行治疗，效果显著，安全性高，相比常规肝部分切除术更具临床应用价值。

[1]蔡振强，方勇木.肝切除治疗肝胆管结石248例效果分析[J].福建医药杂志，2013，35（5）：48-49.

[2]彭磊.肝部分切除治疗肝胆管结石180例临床分析[J].中国医疗前沿，2013，8（17）：40-41.

[3]董国徽.腹腔镜微创与常规肝部分切除术治疗肝胆管结石疗效分析[J].中国处方药，2014，12（5）：91-92.

[4]刘新文，梅光艳.不同肝切除术治疗肝胆管结石的临床疗效研究[J].医学综述，2011，17（22）：3513-3514.

[5]张小华，黄玉荣.肝部分切除术治疗肝胆管结石的疗效分析[J].深圳中西医结合杂志，2014，24（4）：108-109.

[6]刘云宏，温景遂.肝部分切除术治疗肝胆管结石100例临床分析[J].中国医药导刊，2012，14（11）：1909-1910.

[7]赵铁彦，赵华，樊晨，等.腹腔镜微创与常规肝部分切除术治疗肝胆管结石疗效分析[J].中国医药导刊，2013，15 （11）：1901-1902.

[8]林波，曹天生，彭喜玲.胆道镜配合肝部分切除术治疗肝胆管结石的临床疗效观察[J].中国医药指南，2014，12（3）：120-121.

[9]柳万里，马艳波.纤维胆道镜在治疗胆管结石中的应用体会[J].中国医药导报，2008，5（36）：143-144.

[10]程跃茹，李建军.纤维胆道镜在胆总管探查术中的应用[J].中华全科医学，2011，9（7）：1090.

[11]李汉智.纤维胆道镜技术在治疗肝胆管结石中的临床应用[J].现代预防医学，2009，36（11）：2199，封3.

ZHANG Zhi-cheng
Department of General Surgery,the Second Hospital Affiliated to Shenyang Medical College,Shenyang 110025,China

[Abstract] Objective To explore the feasibility of laparoscopic hepatectomy in patients with hepatic calculus in clinic. Methods Forty-eight patients with hepatic calculus from May 2012 to May 2014 in our hospital were recruited into the research,and were divided into two groups by a random number table.In control group,conventional partial hepatectomy was used,while in the observation group,laparoscopic hepatectomy was applied.The clinical cure rate,operation time,intraoperative amount of bleeding,recovery time of gastrointestinal function after surgery,time of being off bed,incidence of biliary fistula,and incidence of complications were studied and compared. Results The clinical cure rate in the observation group was 91.7％,and that was 83.3％in the control group,there was no statistically significant difference between two groups（P＞0.05）.The comparison of operation time,intraoperative amount of bleeding,recovery time of gastrointestinal function after surgery,time of being off bed,incidence of complications in the observation group had differences between two groups（P＜0.05）.The incidence of biliary fistula had no statistically significant difference between two groups（P＞0.05）. Conclusion For patients with hepatic calculus,application of laparoscopic hepatectomy can obtain a more remarkable effect and better safety,and presents with a clinical value for universal application in comparison with that by conventional partial hepatectomy.

[Key words] Hepatic calculus;Partial hepatectomy;Feasibility

收稿日期：（2015-10-16本文编辑：卫　轲）

[中图分类号] R657.3　

[文献标识码] A　

[文章编号] 1674-4721（2016）01（b）-0024-03