李谊
重庆市沙坪坝区青木关医院麻醉科，重庆　401334

[摘要]有效建立开放气道进行肺通气步骤在心肺复苏（CPR）中占有举足轻重的作用，且现行建立有效开放气道的技术多种多样。随着患者需求的提升及医学技术的进步和发展，以置入食管引流型喉罩通气道（PLMA）为代表的，以提高CPR成功率为目标的开放气道技术更加简易、有效和安全，并被广泛用于临床。本文针对在CPR抢救措施中常见的面罩加压通气、气管切开通气、气管插管通气和喉罩置入通气四种呼吸道开放技术，就其发展历程、操作难易程度和时间、通气有效性、安全性等方面展开综述，总结有效建立开放气道技术在CPR中的应用进展。

[关键词]开放气道技术；心肺复苏；喉罩；食管引流型喉罩通气道；应用；综述

我国每年因各种原因导致的心跳骤停者超过百万，而统计表明，其抢救成功率＜1％，这是因为在一般情况下，脑内氧储备将在心跳停止后10 s内耗尽，脑神经细胞在脑缺氧4 min后即会发生不可逆的改变并永久丧失功能[1]。有研究表明，心跳骤停者在获得及时的心肺复苏（CPR）抢救措施中，3 min内建立通畅和有效的肺通气是最重要的环节之一[2]。故对心跳骤停患者实施CPR，早期恢复有效肺通气可为抢救赢得宝贵时间，其中快速且有效的呼吸道开放技术显得尤为重要。本文比较近年来在CPR中有效建立开放气道的不同方式和技术，就其临床应用进展进行综述。

20世纪60年代Pater Safar等将口对口人工呼吸、胸外按压和除颤结合起来，创建了现代CPR术。作为最原始的开放气道方法，其要求施救者在克服极大心理压力下，冒着交叉感染风险直接口对口进行人工通气。尽管现在市面上出现了一种由呼吸过滤膜和呼吸薄膜两部分构成可避免交叉感染的面罩，可以有效隔离唾液、分泌物和血液，细菌阻隔亦能达到99％，可当作应急单兵装备专用于口对口人工呼吸[3]，但始终存在呼出气氧浓度不足、通气量不足、施救者易疲惫、使用范围局限等缺陷，不能作为专业医护人员推广应用的技术。

球囊-面罩加压通气法是使用简易呼吸球囊和面罩，替代口对口人工通气的较好方法。操作简单：清理呼吸道后，一手拇食指呈C型将面罩扣于口鼻处，或应用四头带将面罩固定在口鼻处，仰头举颏开放气道，另一手挤压皮囊，将空气或高氧浓度空气挤入患者气道实现肺通气。CPR中采用10 L/min氧气接入皮囊，通过面罩加压给氧，能在短期内提高PaO2、降低PaCO2[4]，从而改善低氧和纠正二氧化碳潴留，为后续治疗抢救赢得时间。但此方法使用受限，在气道通畅度、分泌物、压迫面罩力度、医务人员易疲劳等因素存在下，疗效将受极大影响[5]，甚至有报道称，应用面罩加压通气出现误吸导致低氧血症[6]。故在CPR早期可应用复苏囊面罩加压给氧方法进行通气支持治疗，后续应改为气管插管或置入喉罩给氧，该方法现仍被列入国际心肺复苏指南2010版中[7]。

气管切开插管通气法系切开颈段气管，放入气管套管进行人工通气。需要经过专业培训的医师操作，操作时间长、难度大、患者创伤大、并发症多。有报道称气管切开切口总感染率达44％[8]。一般在CPR时不作为常规人工通气方式，只有在极端情况下，如确不能进行口鼻插管者才考虑实施，此处不赘述。

在进行CPR时，医师利用咽喉镜、纤支镜、视频喉镜[9]等方式经口（鼻）气管插管建立开放气道给氧通气目前已非常普及[10]。尽管如此，由于气管插管的操作繁琐，加上在急救时医师自身紧张、患者体位影响等，很可能会损伤牙齿[11]、咽喉黏膜或误入主支气管[12]，给患者带来二次伤害。有研究表明，缺乏气管插管经验的急救人员，一次性气管插管的成功率＜50％[13]，而顺利完成插管时间一般为5～15 s，如需二次插管，时间会加倍延长，亦会拖延最佳的抢救时间。

将喉罩通气道（LMA）插入咽喉部，给予气囊20～30 ml充气，其能在腭弓及咽喉处形成一个密封圈，使患者保持自主呼吸，又能施行正压通气时不漏气，被认定为气管插管与面罩之间的新一代通气工具。

5.1　LMA发展历程

LMA作为一种新型声门上通气道，由英国麻醉医师Dr. Archie Brain于1981年发明并在改进后于1988年正式应用于临床，1991年通过FDA认证，批准应用于临床。30多年来，LMA以其置入操作简单、密闭维持通气容易、并发症少等优点而被广泛应用于CPR和临床麻醉[14]。特别是关于LMA在预计气管插管或通气困难患者的成功应用已有许多报道，报道中成人气管插管困难的主要原因包括既往气管插管困难、张口受限和颈部活动受限等[15]。LMA不但能使气管插管失败患者获得满意的肺通气，也适合在有如舌后坠等因素导致面罩通气困难的患者使用。英美等发达国家已将喉罩广泛应用于急救医疗中，日本法律许可在CPR中使用喉罩通气[16]。LMA经过不断的改进改良，到目前已经正式推出了3代喉罩：第1代喉罩是标准型喉罩通气道（SLMA），由通气囊、通气道和充气管组成，根据新生儿到成人不同体重适用有8种型号，其中3、4、5号常用于儿童和成人的急诊急救和CPR；第2代喉罩是气管插管型喉罩通气道（ILMA），于1997年面市，其通气道有固定弯曲弧度，整体长度较LMP短，管径较LMP大，适合通过喉罩插入气管导管，目前市上有3、4、5号三个型号，分别可插入7.0～8.5号气管导管；第3代喉罩是食管引流型喉罩通气道（PLMA），也称双管喉罩，2000年开始应用于临床，它在SLMA基础上，平行于SLMA的长轴，在通气罩背侧增加了一个充气囊和引流管，PLMA置入后，引流管口正对于食道上括约肌开口处以引流胃内容物，使得通气和引流互不干扰，弥补了普通喉罩存在反流误吸的缺陷。通过归纳分析其优势，笔者认为选择LMA特别是选择PLMA置入作为快速有效的开放气道方式，无疑是CPR中的一大进步。

5.2　PLMA开放气道的优势

①PLMA设计符合人体工学，置入操作简单。在喉罩通气罩与通气管结合部设计有导入扣带，手指轻用力即可将前端宽大的通气罩轻松置入咽喉且能一步到位。喉罩置入轻松快捷，即便是非麻醉专业医师使用喉罩，3～5 s一次试插成功率可达80％，远高于一次性气管插管成功率56％，为CPR的3 min黄金时间赢得保障[17]。②PLMA通气罩囊宽大、质地柔软，整体呈楔形，背侧为锥形，更加符合咽喉部空间解剖契合形态。与普通喉罩比较，其可降低漏气压，提高通气囊密封性[18]。PLMA以增加内部气囊体积而增大与黏膜接触面积，从而起到降低通气罩囊内压力但同时提高气道密封压力的作用。PLMA通气罩囊体积充气15 ml时密封压力最大，此时漏气压可达30 cmH2O，而普通喉罩漏气压平均只有20 cmH2O。此时黏膜受到的气囊压力小于黏膜临界灌注压力，避免了咽喉部黏膜压力损伤[19]。因此PLMA在无增大黏膜压力情况下提高了气密性，充分保证了在CPR时有效的肺通气。③就置入普通喉罩而言，其气道密封性和喉罩前端位置会受到头颈部位置改变的影响，报道称颈部前曲和旋转会使通气导管密封压力增加约25％，颈部向后曲气密压力则会减少25％[20]。而PLMA因结构改进和易于固定，使得在CPR时行心脏按压等操作不至于引起通气囊和引流管的位置发生改变，因此PLMA较经典喉罩具有更好的通气效果保障。④就行CPR时对减少反流误吸的安全性而言，PLMA通气管和引流管分离却相连为一个整体的设计，使得PLMA具有普通喉罩及其他喉部通气装置（SADs）无法比拟的优势。PLMA设计科学、置入简单快捷、气道密封性能好、可以进行机械（正压）通气、安全性高、并发症低，其为CPR时应用PLMA的突出优势，也是PLMA取代LMA的优势所在。

此外，2010欧洲急救复苏协会指南和2013英国救护车服务临床指南给还报到了更加快捷、安全、舒适的置入I-gel喉罩开放气道方法[21]。I-gel喉罩由医疗级的热塑弹性体构成，不带充气囊，无需充气（减少了急救过程中测漏、充气、放气的步骤，更能为挽救患者的生命赢得宝贵时间）。其设计灵感来源于喉周的组织形状及生理构造，几乎可以与自然气道媲美。其躯干集牙垫、胃管通道于一体，改良版还增加了辅助供氧端口，CPR时可直接进行给氧。I-gel喉罩符合人体工学形状、柔软性和轮廊非常精确地仿照着喉周的组织构造，并与之完美匹配。这种创新的理念意味着无需充气囊即可实现快速建立通气道，并可明显地缓解或消除压迫和移位所致的损伤[22]。I-gel在设计和材料上的创新应用，意味着使用I-gel喉罩简便、迅速且持久可靠。现I-gel喉罩有四种儿童用规格和三种成人用规格，适用于2～90 kg的患者。I-gel的置入非常简单，仅需要较短时间的培训，其漏气压达20～24 cmH2O，完全能提供足够的气道密闭效果[23]。I-gel喉罩简单的置管和良好的漏气压，更适用于缺乏气管插管经验的现场施救人员。

综上所述，在心脏骤停的急救现场，时间是第一要素，胸外心脏按压应当及早进行，任何中断胸外按压的情况应保持绝对最低的限度[24]，所以就开放气道而言，简易、快速与可靠的要求是必要的。尽管PLMA 或I-gel自身或许并非完美[25]，但与其他开放气道技术比较有着明显的优势，临床上在CPR时优先应用PLMA，能为抢救患者赢得更多的时间和机会。

[1]王一镗.心肺复苏[M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1997：25-26.

[2] Idris AH，Gabrielli A.Advances in airway management[J]. Emerg Med Clin North Am，2002，20（4）：843-857.

[3]高树田.单病急救器材与装备[J].医疗卫生装备，2014，35（5）：44.

[4]丘翠竹，丘新才，汤群英，等.复苏囊面罩加压给氧在早期心肺复苏中的疗效观察[J].中华国际护理杂志，2003，2（8）：553-555.

[5]应立萍，陈晓琳，高歌心.降低球囊面罩装置不良反应的研究进展[J].科协论坛，2012，（8）：83-84.

[6]王卫政，何长华，刘超勇，等.面罩给氧时误吸导致低氧血症例分析[J].内科危急重症杂志，2012，18（1）：62.

[7]孙立琴，邵军.2010年国际心肺复苏指南的临床应用[J].护理研究，2012，26（2）：342-343.

[8]张金灵，侯怒，钟南山.气管切开并发症[J].广东医学，1998，10（3）：18-20.

[9] Cooper RM.Cardiothorcic anesthesia，respiration and airwayearly clinical experience with a new video laryngoscope（Glide Scope）in 728 patients[J].Can J Anaesth，2005，52（2）：191-198.

[10]张丽.经口气管插管方法研究进展[J].护理实践与研究，2011，8（9）：103-104.

[11]栾亚坤，刘晓颖.气管插管致牙齿损坏的护理研究进展[J].中华现代护理杂志，2010，16（18）：2231.

[12]刘洋，王素凤，宋红香.气管插管误入支气管分叉一例反思[J].临床误诊误治，2012，25（3）：97.

[13]许树云.有无助手帮助急诊气管插管成功率比较研究[J].中国中医急症，2008，17（8）：1080-1081.

[14]朱建民，贺春燕，严建宇，等.喉罩临床新进展[J].医学研究杂志，2007，36（9）：97-99.

[15]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2003：928-931.

[16] Tanaka M，Nishikawa T.Propofol requirement for insertion of cuffed oropharyngeal airway versus laryngeal mask airway with and without fentanyl：a dose-finding study[J]. Br J Anaesth，2003，90（1）：14-20.

[17] Castle N，Owen R，Hann M，et al.Assessment of the speed and ease of insertion of three supraglottic airway devices by paramedics：a manikin study[J].Emerg Med J，2010，27（11）：860-863.

[18] Brain AI，Verghese C，Strube PJ.The LMA′ProSeal′-a laryngealmask with an oesophageal vent[J].Br J Anaesth，2000，84（5）：650-654.

[19] Keller C，Brimacombe J.Mucosal pressure and oropharyngeal leak pressure with the ProSeal versus laryngeal mask airway in anaesthetized paralysed patients[J].Br J Anaesth，2000，85（2）：262-266.

[20] Brimacombe J，Keller C.Stability of the LMA-Proseal and standard laryngeal mask airway in different head and neck positions：a randomized crossover study[J].Eur J Anaesthesiol，2003，20（1）：65-69.

[21] Callaway CW，Schmicker R，Kampmeyer M，et al.Receiving hospital characteristics associated with survival after out-of hospital cardiac arrest[J].Resuscitation，2010，81 （5）：524-529.

[22] Levitan RM，Kinkle WC.Initial anatomic investigations of the i-gel airway：a novel supraglottic airway without inftat-able cuff[J].Anaesthesia，2005，60（10）：1022-1025.

[23]岳云，田鸣，左明章.喉罩的原理与实践[M].2版.北京：人民卫生出版社，2006：510-515.

[24]赵宣军.急诊科心肺复苏效果的相关因素及影响分析[J].中国医药指南，2014，7（12）：83-85.

[25] Helmy AM，Atef HM，El-Taher EM，et al.Comparative study between I-gel，a new supraglottic airway device，and classical laryngeal mask airway in anesthetized spontaneously ventilated patients[J].Saudi J Anaesth，2010，4（3）：131-136.

LI Yi
Department of Anesthesiology,Qingmuguan Hospital of Shapingba District in Chongqing City,Chongqing 401334,China

[Abstract] It is very important to establish an open airway for effective pulmonary ventilation in cardiopulmonary resuscitation（CPR）,but there exist different kinds of technologies.With the improvement of the patient′s needs and the progress of medical technology,the open airway technology represented by the proseal laryngeal mask airway（PLMA）which aims to raise the CPR success rate is wildly used in clinic with its simplicity,efficiency and safety.This essay begins with the analysis of the four rescue measures-facemask pressure for ventilation, tracheotomy for ventilation,endotracheal intubation for ventilation and laryngeal airway for ventilation used in CPR,then comprehensively analyzes its history development,time and difficulty of operation,efficiency of ventilation and safety and finally summarizes the application of effective open airway in CPR.

[Key words] Open airway technology;Cardiopulmonary resuscitation;Laryngeal Airway;Proseal laryngeal mask airway; Application;Review

收稿日期：（2015-10-22本文编辑：王红双）

[中图分类号] R605.97　

[文献标识码] A　

[文章编号] 1674-4721（2016）01（b）-0018-03