张雪芬1　　贾忠萍2　　武　亮1
1.北京小汤山医院康复科，北京　102211；2.北京小汤山医院护理部，北京　102211

[摘要]目的探讨品质管理（QC）对护理文件书写质量的影响，以提高护理文件的书写质量。方法成立QC小组，对护理文件书写中存在的问题进行要因分析，同时确立并落实改进措施。随机抽取QC活动前（2014年6月前）及活动后（2015年1月后）的病历200份、护理病历100份、交班报告50份进行回顾性评估，比较QC活动前后的护理文件书写质量。结果实施QC后，护理文件书写（包括体温单、医嘱单、护士交班报告、护理病历）缺陷率低于QC活动前（P＜0.05），护理文件书写质量评分由活动前的平均得分90分提高到98分。结论QC能有效提高护理文件的书写质量，值得临床推广。

[关键词]护理文件；品质管理；书写质量

品质管理（QC）是指追求一切工作效率的提高和具有工作效果的改进方法。目前，QC已成为护理管理中重要的组成部分[1]。护理文件的书写是护理工作的一项重要内容，护理文件书写中反复发生的问题一直是我院护理质量管理工作的一项难题，也是科室绩效考核的一个难点。为了有效提高护理文件书写质量，我科于2014年6月～2015年1月在护理文件书写中应用QC，同时成立QC小组，取得了良好效果，现报告如下。

1.1　一般资料

随机抽取本院康复病区QC活动前（2014年6月前）的病历200份、护理病历100份、交班报告50份；另外随机抽取QC活动后（2015年1月）的病例200份、护理病例100份、交班报告50份；对活动前后的护理文件书写质量进行回顾性评估。

1.2　方法

本科于2014年6月～2015年1月历时7个月，应用QC对病房护理文件书写质量进行持续改进。成立QC小组：成员由本科室护士自愿组成，其中主管护师2名，护师5名，护士4名，平均年龄26.5岁；设定主题：提高护理文件书写质量；拟定计划：运用计划—实施—检查—处理（PDCA）循环方法，设定目标，拟定对策并实施，同时对效果进行检查与改进[2]。

1.2.1　三级检查控制[3]QC小组由护士长任辅导员，病区质控员任组长，责任护士组长3名，任副组长。加强和完善责任护士组长、病区质控员、护士长三级检查制度。责任护士组长随时检查护士的工作，病区质控员每月检查，护士长不定期检查，对于检查出的问题，不记名，不惩罚。利用QC小组会时间进行护理文件书写知识辅导，每月评选1份优秀的书写范例，在科室绩效考核中给予一定的奖励，检查内容包括护理病历、体温单、医嘱单、交班报告、危重病人特别护理记录单等。

1.2.2　分析问题要因　对每月检查中发现的问题进行总结，每月召开1次QC小组会议，讨论分析原因，找出整改措施。按照质量标准进行改进，对于病区护理文件书写中经常出现并且反复发生的问题进行分析，组员集体讨论并制订改进流程。组员负责把活动前以及活动中随机抽查的护理文件中存在的书写问题进行逐层分析，找出最常出现的问题进行汇总。护理病历书写问题：缺漏项、护理记录不完整、病情记录不连续、既往症状无护理措施、风险评估单不完整、无用药指导；体温单书写问题：缺、漏项，字迹潦草、涂、刮，体重记录方法不规范，入院时间填写位置不准确，各页体温单入院日期不一致；医嘱单书写问题：缺、漏项，护士处理医嘱不及时，护士签名潦草，重整医嘱不规范，不正确执行医嘱；护士交班报告书写问题：使用简化字、错别字，病情记录不连续，医学术语使用不确切，诊断与交班内容不符，重点不突出，内容不全面。

1.2.3　改进存在问题　依据问题发生的重要性、迫切性、可行性原则进行分析，提出改进方法。由我院护理部负责护理文件书写质控人员对QC活动辅导员和组长等人员进行集中培训，明确书写标准，按标准对本科室的各种护理记录单进行检查。利用科护士会时间对护士加强责任心教育和医疗安全教育培训，增强护士的法制观念。要求每位护士加强全科护理、基础护理、疾病健康教育等理论知识的学习和临床实践经验的积累，每月进行理论知识答题，以提高护士的素质及理论水平。针对平时护理工作量大、护士站工作环境较开放等问题合理排班，使负责书写护士相对固定，提高工作连续性，并且要求护士尽量在较安静的环境下书写。质控护士负责辅助进行患者交班报告书写，责任护士组长加强病房管理和病情观察，新护士书写护理记录，由责任护士组长负责指正修改。护士长每月定期对护理文件书写相关知识集中辅导。

1.2.4　制作标准模板　制作标准的体温单绘制模板、交班报告书写模板、护理病历书写模板等，针对容易出现的问题给予警示。

1.2.5　规范护理文件书写标准　按照我院护理部统一制订的护理记录书写质量评分标准进行评分，实行100分制。其中交班报告、体温单、医嘱单随机抽查5份，总得分＞95分为合格；护理病历（包括危重护理记录单）随机抽查5份，总得分＞95分为合格。对书写格式、内容及要求等进行量化，对书写格式不达标、记录缺乏客观依据、涂改、未及时完成护理记录等有相应扣分，并将检查结果纳入考核。

1.3　统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理，计数资料用％表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1　QC活动前后体温单检查结果的比较

实施QC后，体温单书写缺陷率显著低于实施前，差异有统计学意义（P＜0.01）（表1）。

表1　QC活动前后体温单检查结果的比较（n）

2.2　QC活动前后医嘱单检查结果的比较

实施QC后，医嘱单书写缺陷率显著低于实施前，差异有统计学意义（P＜0.01）（表2）。

表2　QC活动前后医嘱单检查结果的比较（n）

2.3　QC活动前后护士交班报告检查结果的比较

实施QC后，护士交班报告书写缺陷率显著低于实施前，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3　QC活动前后护士交班报告检查结果的比较（n）

2.4　QC活动前护理病历检查结果的比较

实施QC后，护理病历书写缺陷率显著低于实施前，差异有统计学意义（P＜0.01）（表4）。

表4　QC活动前后护理病历检查结果的比较（n）

2.5　护理文件书写质量评分

按照我院护理记录书写质量评分标准，QC活动前的各项检查平均得分为90分，实施后为98分。

3.1　QC规范了护理文件书写，使护理质量得到显著提高

护理文件是病历的重要组成部分，是护理工作的原始记录，它不仅反映临床护理质量的高低和管理水平，而且为总结临床护理工作经验、开展护理科研及教学提供有效资料，同时又是分析医疗事故原因、处理医疗纠纷最重要的法律依据[4]。随着社会的不断发展，人们的自我保护意识和法律意识不断增强，作为法律依据的护理文件，其书写更需要符合法律、法规的要求。为了适应护理学科的发展，提高护理质量，避免医疗纠纷，维护医患的合法权益，规范护理文件书写是非常有必要的。

3.2　QC提高了护士的工作积极性，增强了护士的责任心

QC活动可增强护理团队精神，充分调动护理人员的积极性，使其以主人翁的态度去发现问题、思考问题、寻找对策，同时学会如何将QC活动与护理工作相结合。OC活动是一种让护士参与管理的工作方式，使其在实践中学会计划、组织、领导、控制、创新等管理职能，同时在工作中学会应用PDCA管理循环模式，最终提高解决问题的效率，形成一种人人参与、积极干预的氛围。

3.3　QC有效地衡量了工作的实效性

通过QC活动进行量化评价，可有效衡量工作的实效性；通过简化工作流程，提供可行的改进措施，可减轻护士的工作负担，提高护士的工作效率，进而为护士提供良好的工作氛围，使其工作满意度得到提高。同时，QC活动培养了护士的能力，使护士的整体综合素质得到提高，有效地帮助、指导、鼓励、激发护士的工作热情，这些都有利于形成团队严谨的工作作风和科学的思维方式。

综上所述，QC能有效提高病区护理文件的书写质量，值得推广应用。

[1]王惠琴.品质管理中的护理文化[J].中华护理杂志，2010，45（9）：92-93.

[2]冯灵，周曾蓉，汪锐，等.品质管理圈在降低住院患者留置针不良事件中的应用[J].华西医学，2014，29（12）：2329-2330.

[3]鄢雨英，林莉莉，郑佳音.品管圈活动对提高护理病历书写完整性的效果观察[J].护理与康复，2010.9（7）：624-626.

[4]王淑云.护理文书书写缺陷与管理对策[J].河南外科杂志，2008，14（1）：95-96.

[5]繆薇青.护理风险管理的研究进展[J].中华护理杂志，2007，42（9）：830-832.

[6]章飞雪，于燕燕，徐枝楼.品管圈活动在精神科老年病房基础护理质量管理中的作用[J].中华护理杂志，2013，48 （2）：127-129.

[7]欧阳文军.护理文件环节质量中的问题分析及对策[J].当代护士，2007，（3）：26-27.

[8]唐金玲，秦惠玲，刘志飞，等.品管圈在提高静脉输液执行单记录规范性中的应用[J].中国医药指南，2012，10（32）：377-378.

[9]唐芝碧，黄晓君，张艳.护理文件书写中存在的问题与对策[J].中国中医药现代远程教育，2012，14（10）：141-142.

[10]边瑞军，张素萍，孙文环.护理文件书写质量的调查分析[J].中国医药指南，2013，11（5）：688.

[11]王艳波，潘海燕，颜波儿，等.品质管理活动在规范使用心电监护仪中的应用[J].护理与康复，2014，13（11）：1086-1087.

[12]张艺，姜秀文，张鸣，等.品质管理圈活动促进护理品质改进的探讨[J].护理实践与研究，2013，10（3）：104-105.

[13]王楼蕾，王晓燕，张玉兰.品质管理活动在减少药物医嘱执行内差中的应用[J].齐鲁护理杂志，2013，19（9）：106-108.

[14]张智会，赵莲英，李霞.护理文件书写缺陷的原因分析及整改措施[J].中国社区医师，2014，30（26）：161-162.

[15]段承芝.浅谈在书写护理文件中遇到的常见问题及对策[J].求医问药，2013，11（1）：4.

ZHANG Xue-fen1JIA Zhong-ping2WU Liang1
1.Department of Rehabilitation,Beijing Xiaotangshan Hospital,Beijing 102211,China;2.Department of Nursing,Beijing Xiaotangshan Hospital,Beijing 102211,China

[Abstract] Objective To explore the impact of quality control（QC）in nursing document writing,and to enhance the quality of nursing document writing. Methods QC term was established,and the questions in nursing document writing were conducted causal factor analysis,meanwhile the improvement measures were established and practiced.200 running records,100 nursing records and 50 shift reports from before the QC activity（before June 2014）to after QC activity（after January 2015）were randomly sampling and retrospectively analyzed.The quality of nursing document writing was compared before and after the QC activity. Results After QC activity,defect rate of nursing document writing（including temperature sheet,doctors′orders,nursing records and shift reports）was lower than that of the before QC activity（P＜0.05）.The quality of nursing documents writing score from 90 points before QC activity to 98 points after QC activity. Conclusion QC can effectively improve the quality of nursing documents writing,and is worthy of clinical promotion.

[Key words] Nursing document;Quality control;Writing quality

收稿日期：（2015-08-11本文编辑：李秋愿）

[作者简介]张雪芬（1976-），女，本科，主管护师，康复科护士长

[中图分类号] R471　

[文献标识码] A　

[文章编号] 1674-4721（2016）01（b）-0179-03