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[摘要]目的探讨本院消化科病区退药的现状及原因。方法选取2014年12月1日～2015年2月6日的280例患者作为研究对象，经Excel软件进行退药数据处理，绘制帕累托图，分析退药原因的主要、次要因素。结果总退药单582单，针剂退药单数所占比例最大，其次为口服退药单。帕累托图显示，调整治疗方案（56.53％）和出院（23.54％）为退药的主要因素，患者拒绝用药或检查为次要原因。结论医院退药的因素具有多样化，因此应制订针对性的整改措施，以减少退药现象，加强合理用药，从而保障患者安全，降低医疗纠纷隐患，提高医疗服务质量。

原卫生部、国家中医药管理局颁布的《医疗机构药事管理规定》[1]中明确规定，为保证患者的用药安全，除药品质量原因外，药品一经发出，不得退换。本院目前实行的电子医嘱系统[2]给医务工作者提供了很大方便，但由于种种主客观因素，病房的退药现象频繁发生，导致医务人员及医技科室的工作量并没有减轻，同时增加了医疗纠纷的隐患。本研究对本工作病区的退药现象进行回顾性分析，利用帕累托图法分析退药的主次原因，提出针对性改进措施，以期减少退药发生，保证患者安全，加强合理用药，降低纠纷隐患，提高医疗服务质量。

采用2003版Excel进行数据统计，按分类项目统计频数，计算频率和累计频率，制作退药原因统计分类表[3]。利用帕累托图进行分析[4-5]，其中以退药原因为横坐标，退药例数为左侧纵坐标，累计百分比为右侧纵坐标，绘制两轴线-柱图，形成排列图曲线。

280例患者中，无退药或无检查申请退回41例，其余239（85.36％）例均有退药记录。所有患者中，235例为计划性出院，45例为非计划性出院（包括临时决定出院、转科及死亡患者）。计划出院当天退药119例，占计划性出院的50.64％。所有退药记录共582单，其中非计划性出院当天退药所占比例为88.89％，具体退药种类见表1。

退药原因的统计结果见表2。以退药原因为横坐标，退药单数为左侧纵坐标，累计百分比为右侧纵坐标绘制帕累托图（图1）。根据帕累托曲线可得出结论，调整治疗方案和出院两项的累计百分比为50％～80％，为退药的主要因素；患者拒绝用药或检查所致的退药累计百分比为80％～90％，为次要原因；转科或死亡、病情所限及不耐受、开具医嘱错误、护士发药错误及其他累计百分比为90％～100％，为一般因素。

3.1.1　调整治疗方案或出院　本研究中，无退药或无检查申请退回者41例，其余有退药记录者239例（85.36％）。所有患者中，235例为计划性出院，其余均为非计划性出院（包括转院及死亡）。本研究结果显示，调整治疗方案及出院为退药原因的主要因素，而由于非计划性出院导致的退药占88.89％，远远高于计划性出院患者出院当日的退药率。

在消化科，改变治疗方案时所退药物一般均为治疗药物，比如最常用的抑制胃酸的药物、抗生素的更改及肠外营养液的应用。内镜下治疗后一般会使用抑酸效果稍强的药物，随着病情好转逐渐改用效果稍弱的药物继而改为口服制剂。由于消化科住院患者的手术要求禁食水或不能自主进食等原因，部分患者需要完全肠外营养，如输注脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11％）注射液等，但随着好转会过渡到经口进流质，减少静脉入量，但是为了保证第2天药物的正常输入，某些针剂需要在前1 d下处方，第2天早上由护工取药，这是导致患者改变治疗方案或出院时针剂退药的主要原因，而非计划性出院也是不可避免的因素之一。因此，只有与医生沟通，尽量做到计划性出院，前1 d即停医嘱，避免出现上述情况。

3.1.2　患者方面　本研究中，患者拒绝用药及检查为退药的次要原因，这与杨自豪等[4]的研究结果有所不同，在其研究中，拒绝为一般因素，因此更应重视本因素。胃肠道疾病患者往往有较高的疲劳发生率及贫血现象[6-7]，且胃肠镜检查均属于痛苦性较高的检查，再加上在检查前需要进行肠道清洁工作，口服约2000 ml的泻药，患者在觉得自身不能耐受、恐惧、或出现便血等病情变化时会拒绝已经申请的检查。此外，常见原因还有医生与患者沟通不善、家属对检查目的不明确、患者家庭经济原因等。

本研究中，4.30％的患者拒绝服用口服药物而退药。口服药退药原因一般是患者拒绝出院带药，这主要与医生开具医嘱时未和家属提前沟通、患者自身觉得没必要服用的口服药、患者或家属对不良反应恐慌、对用药疗效的不明确性等有关，提示了沟通及知情同意在临床工作中的重要性，因此医生开具医嘱前应做到充分的良性沟通，避免开具不必要的检查和药物，以减少退药发生。

由于磁共振、CT等检查经常会由于患者的主客观原因而不能如期进行，在增加退药的同时，也浪费了放射科的宝贵名额和时间，引起放射科医生不满。为此，科里进行了相应的整改，即提前1 d确定第2天不能如期进行的检查，尽早与放射科沟通，使其能够有足够的时间安排其他患者进行检查。

3.1.3　医务工作者方面　虽然本研究中与医务工作者相关的退药仅为一般因素，但是也应引起一定重视。25单中，4单是由于护士发药剂量严重错误导致，其余3单护士发药错误与西甲硅油有关。西甲硅油的单位剂量为1 ml，每瓶30 ml，每次取药时都要手动改变剂量，再加上护士经验不足或手误易导致剂量错误。目前，已经在电脑系统里改为单位剂量为1支，避免了这种错误的发生。

在检查退药中，约5.67％与肠镜、胃镜检查相关，多数原因为患者拒绝、病情所限、患者对药物不耐受而改为其他清洁肠道药物。胃镜检查时使用的西甲硅油主要是在检查过程中用于减少胃内气泡使视野清晰[8]，但病房的主管医生在开具检查医嘱后均会同时开具所用药物，而有些胃镜检查医生在检查中不习惯或无必要用西甲硅油，所以最后导致退药。

本科室针对该问题提出了整改措施，具体如下：开具医嘱后护士不常规取药，第2天患者到达胃镜中心取得检查顺序号后，胃镜室护士会根据检查者的要求给予西甲硅油，检查结束后胃镜室护士会与病房护士沟通，统一开具医嘱并取药，这样可以减少此类退药；而针对肠镜检查退药的问题，一般是在检查申请预约以后，由责任护士统计并确定做该项检查后才取药，这样大大减少了不必要的退药。

3.2.1　医院信息管理系统有待改进[9]虽然医院实行了电子医嘱，给医务工作者带来了很大的方便，但是由于电子系统可以自动生成第2天的医嘱，再加上出院、转科、死亡、医生等原因，导致退药现象增加，无形中加大了医务相关人员的工作量，提示电子管理系统还有待完善。

3.2.2　提高医务人员的工作质量　由于本医院是三级甲等综合医院，亦是医生三年轮转的培训基地，虽然医院遵循三级查房制度，但是医院病区90％的医生均为进修轮转医生或是硕士研究生[10]，缺乏临床经验及缺乏专科疾病的相关知识，因此不可避免地会发生开错医嘱。针对这种情况，提出的整改措施即在医生进入病房前，必须经过严格的培训，同时加强对专科药物的专业知识学习，本科室的主治医生应严格把关。另外，科室的主班护士均为工作五年以上的护士，有丰富的临床经验，作为Cheese模型[11]中至关重要的一个层面，在医嘱执行过程中应把好最后一道关。

3.2.3　加强医患沟通，提高患者依从性　患者出院前总是主观地认为病情好转稳定，如IBD患者，其出院后的药物依从性相当重要[12]。开具出院带药医嘱前，医务工作者应首先向患者介绍药物的作用、服药方法及剂量及出院后服药的重要性，其次医生也应了解患者的经济状况，避免过度开药，做到个体化及人性化。

综上所述，减少退药现象发生需要多方人员的共同参与，对住院医生进行规范有效的专科知识培训，主治医生严格把关，提高与患者及家属的沟通效率，时刻做到知情同意，与相关医技科室保持良性沟通，以期能有效降低退药率，减轻医务人员的工作负担，杜绝相关的医疗纠纷，提高医院服务质量。本研究针对科室的退药原因制订了系列的改进措施，并组织了品管圈，相信能够逐渐取得可观的效果。

[12] Mountifield R，Andrews JM，Mikocka-Walus A，et al.Doctor communication quality and Friends′attitudes influence complementary medicine use in inflammatory bowel disease[J].World J Gastroenterol，2015，21（12）：3663-3670.

[Abstract] Objective To explore the current status and reason of drug withdrawal in gastroenterology ward of our hospital. Methods 280 patients from December 1st2014 to February 6th2015 were selected as the research group,the drug withdrawal data was recorded by Excel software.By drawing Pareto chart,the primary and secondary factors of returning drugs was analyzed. Results There were 582 pieces of drug withdrawal in total,and the most proportion was injection and oral administration next.The Pareto chart showed the main factors of drug withdrawal were adjustment of treatment （56.53％）and discharge（23.54％）,and the secondary factor was refusing treatment or examination. Conclusion Factor of drug withdrawal in hospital are diverse,and targeted rectification measures should be drafted aiming at drug withdrawal and strengthening rational drug use,which protects patient′s safety,reduce medical disputes hazards and improve the quality of medical services.