肖红霞
河南省濮阳市油田总医院麻醉科，河南濮阳　457001

[摘要]目的探讨右美托咪定对妇科手术患者麻醉诱导期小剂量舒芬太尼镇痛和镇静效果的影响。方法将2014年5月～2015年5月60例妇科手术患者均分为两组，每组30例。对照组：0.4 μg/kg舒芬太尼＋10 ml生理盐水混静脉给药；观察组：采取0.4 μg/kg舒芬太尼与稀释至50 ml的1 μg/kg右美托咪定＋0.4 μg/kg舒芬太尼。分别于给药前（T1）、应用生理盐水或右美托咪定后（T2）、最高清醒程度时（T3）及应用舒芬太尼后（T4）监测两组Nacotrend指数（NTI），比较两组NTI数值在T3～T4时段内跌至最低值所用时间，记录两组右侧前臂0.1 cm2探头压痛痛阈（PPT）和耐痛阈（PTO）在T1与T4时的数值，记录两组RR水平变化。结果观察组在T2时点的TNI数值明显低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组NTI数值降至最低值所需时间较对照组短（P＜0.05）；观察组T4时点的PPT与PTO数值增幅明显高于对照组（P＜0.05）。应用舒芬太尼后观察组患者RR较对照组低（P＜0.05）。结论小剂量应用舒芬太尼的基础上联合右美托咪定有利于增强镇痛效应，并缩短镇静药物作用起效时间，但有可能存在增加舒芬太尼呼吸抑制的风险，临床应慎重用药。

[关键词]妇科手术；舒芬太尼；右美托咪定；镇痛镇静

现阶段国内临床多采用舒芬太尼用于临床麻醉及术后镇痛，该药物属μ阿片受体激动剂。与芬太尼比较，舒芬太尼发生呼吸抑制等相关不良反应的几率较低，但与用药剂量依然存在相关性，因此临床在用药时应做好不良反应预防措施或适量降低用药剂量。右美托咪定属高选择性α2肾上腺素受体激动剂，在临床镇静方面应用较为广泛，同时亦有临床研究证实，术后应用右美托咪定静脉给药可有改善术后急性疼痛，减少阿片类药物用量[1]。而随着近年来右美托咪定在临床麻醉上的广泛应用，不少医师在PCA方案中倾向于选择舒芬太尼联合右美托咪定方案[2]，但用药安全性尚需进一步探讨。本文就此分析右美托咪定对妇科手术患者麻醉诱导期小剂量舒芬太尼镇痛和镇静效果的影响，旨在为临床提供一定指导和帮助。

1.1　一般资料

选取2014年5月～2015年5月我院妇产科收治的60例手术患者纳入本次研究，入组患者均行腹腔镜下子宫肌瘤切除术或卵巢切除术，排除药物成瘾史、肝肾功能不全、糖尿病与甲状腺功能亢进症等慢性全身性疾病及心脑血管病史；ASAⅠ～Ⅱ级。本次研究已征得本院医学伦理委员会审核批准，入组患者均已签署知情同意书。按照RevMan 5.0软件生成的随机数字表法将其均分为对照组与观察组，各30例。对照组中，年龄27～59岁，平均（37.61±13.15）岁；身高154～173 cm，平均（156.38±4.51）cm；体重41～64 kg，平均（53.27±7.82）kg；身体质量指数（BMI）为（20.64± 4.11）kg/m2；呼吸率（RR）平均值为（16.52±1.36）/min。观察组中，年龄28～58岁，平均（36.45±12.64）岁；身高155～174 cm，平均（157.50±4.69）cm；体重42～63 kg，平均（54.73±8.91）kg；BMI为（20.64±4.11）kg/m2；RR平均值为（16.88±1.64）/min。两组患者的年龄、性别、身高、BMI等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2　方法

本次所用仪器为监护仪迈瑞PM-6000，微量泵思路高CP-660TCI型注射泵（北京思路高医疗科技有限公司），术前30 min给予0.5 mg阿托品、0.1 g苯巴比妥钠肌注，入室后常规建立静脉通路，待患者平静后将Narcotrend麻醉/脑电意识监测系统连接并开通，监测患者Nacotrend指数（NTI），评估镇静程度。NTI分级如下：A级，患者处于清醒状态（95～100）；B级，患者处于浅镇静状态（50～94）；C级，患者处于浅麻醉状态（65～79）；＜65则处于麻醉状态[3]。将心电监护仪连接并监测患者SpO2、HR、RR及MAP等指标，持续吸氧并分组给药，对照组应用舒芬太尼0.4 μg/kg与生理盐水10 ml混匀后经静脉给药，给药时间≤10 min；观察组采取0.4 μg/kg舒芬太尼与1 μg/kg右美托咪定联合给药方式：用药为盐酸右美托咪定注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司），将右美托咪定注射液加0.9％氯化钠注射液稀释至50 ml，按1 μg/（mg·h）的量在10 min给完，后0.5 μg/（mg·h）静脉泵入。两组均于安放假体时停药，观察两组止血带反应。记录NTI数值后呼唤患者，帮助其恢复至最高清醒程度，然后再次记录并开始第二轮用药。

1.3　观察指标与评价标准[4-5]

分别记录两组患者在不同时点的NTI，观察时点设置为：给药前（T1）、应用生理盐水或右美托咪定后（T2）、最高清醒程度时（T3）及应用舒芬太尼后（T4），比较两组NTI数值在T3～T4时段内跌至最低值所用时间，记录两组右侧前臂0.1 cm2探头压痛痛阈（pressure pain threshold，PPT）和耐痛阈（pressure pain tolerance，PTO）在T1与T4时的数值，比较应用舒芬太尼后两组RR水平变化。

1.4　统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1　两组患者不同时点NTI的比较

两组患者T2时点的TNI数值明显低于T1时点，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组TNI数值较对照组更低，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1　两组患者不同时点NTI的比较（±s）

 

与对照组比较，aP＜0.05；与同组T1时点比较，bP＜0.05

2.2　T3～T4期两组患者镇静速度与深度的比较

与对照组比较，观察组NTI数值降至最低值所需时间更短，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2　T3～T4期两组患者镇静速度与深度的比较（±s）

 

与对照组比较，aP＜0.05

2.3　T1和T4时点两组患者PPT、PTO的比较

两组患者PPT、PTO数值在T4时显著高于T1时，差异有统计学意义（P＜0.05）；其中观察组增幅大于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3　T1和T4时点两组患者PPT、PTO的比较（kg/cm2，±s）

 

与T1时比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05

2.4　两组RR的比较

应用舒芬太尼后观察组患者RR为（12.95±1.94）/min，低于对照组的（14.11±0.87）/min，差异有统计学意义（P＜0.05）。

作为高选择α2肾上腺素受体激动药，右美托咪定在临床镇静方面得到广泛应用。α2肾上腺素受体集中在突触前及突出后，可抑制神经元兴奋与去甲肾上腺素的释放。右美托咪定应用激动突触前膜α2受体实现对去甲肾上腺素释放的抑制，疼痛信号传导也得到有效抑制；利用激动突触后膜受体实现对交感神经活性的抑制，促使患者心率与血压迅速改善[6-7]。此外其可与脊髓内α2受体相互结合，在发挥镇痛效果的同时用于缓解焦虑和镇静[8-9]。

已有研究证实，在测量患者前臂不同压痛点疼痛情况时可采用0.1 cm2探头，对患者疼痛情况做出如实反映，效果较好[10]。PPT的变化能反映患者疼痛情况，PTO的变化能反映患者耐痛情况[11]。右美托咪定药理学作用以镇静作用为主，因此本次研究评估镇痛效果的相关内容，仅与给药前后患者各项疼痛指标有关。经静脉应用两种药物后，两组患者PPT及PTO指数均有升高（P＜0.05），提示疼痛敏感程度降低，耐受程度随之加强，同时观察组应用右美托咪定后疼痛指标升高幅度较对照组更大（P＜0.05），其在一定程度上证实了小剂量舒芬太尼给药的基础上应用右美托咪定可增强前者镇痛效果。单纯从镇痛效果层面来看，右美托咪定给药后舒芬太尼药物减量后似乎仍可达满意的镇痛效果，因此降低以呼吸抑制为主的剂量相关性不良反应发生率成为可能。

本次研究结果显示，观察组患者NTI指数在T2时点明显低于对照组（P＜0.05），提示单用右美托咪定可收到显著的镇静效果；而两组NTI指数在T1时点比较差异无统计学意义（P＞0.05），提示右美托咪定镇静效果与舒芬太尼镇静效果叠加作用不明显。分析认为其可能是舒芬太尼与右美托咪定药理学效应及作用靶点存在较大差异所致[12]。NTI指数波动是对右美托咪定药物起效情况的反映，不同时点观察发现NTI指数均达到相应平台数值，提示本次所设置观察时点能对镇静镇痛效果变化情况进行全面观察。应用舒芬太尼后，观察组NTI指数跌至最低值所需时间更短（P＜0.05），提示右美托咪定虽然并未增强镇静效果（达到镇静程度的B级或C级），但可有效缩短小剂量舒芬太尼给药后镇静起效时间。显而易见，舒芬太尼不仅具有镇痛效果，而且可发挥良好的镇静作用，而潜在伴随的呼吸抑制常与镇静作用关联密切[13]。呼吸抑制即RR＜10/min，或SpO2指数＜90％，且这一状态持续时间≥3 min[14]。本次研究中两组患者均采取持续供氧，其SpO2指数无明显波动，但RR下降，其中观察组患者应用右美托咪定后RR下降至（12.95± 1.94）/min，较对照组下降更为显著（P＜0.05），与刘香阁等[15]的报道相符。正常情况下，手术患者麻醉操作过程中可由麻醉医师协同处理并控制这一问题，然而当两种药物术后镇痛中联合使用时，一旦发生呼吸抑制的问题，患者缺乏通气保障，可能会造成重大医疗事故。本次研究结果显示，右美托咪定有很大可能在一定程度上增加舒芬太尼呼吸抑制的风险。

综上所述，在小剂量应用舒芬太尼的基础上联合右美托咪定有利于增强镇痛效应，并缩短镇静药物作用起效时间，但其可能存在增加舒芬太尼呼吸抑制的风险，临床应慎重用药。

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XIAO Hong-xia
Department of Anesthesiology,Oil Field General Hospital of Puyang City in Henan Province,Puyang 457001,China

[Abstract] Objective To explore the impact of dexmedetomidine on analgesia and sedation effect of patients with gynecological surgery anesthesia induction period by low dosage sufentanil. Methods 60 gynecological operation patients from May 2014 to May 2015 were divided into two groups,and each group was 30 cases.Patients in control group were treated with sufentanil（0.4 μg/kg）and 10 ml saline mix intravenous drug delivery,patients in observation group were treated with sufentanil（0.4 μg/kg）and diluted to 50 ml sufentanil（1 μg/kg）.Nacotrend index were respectively tested at the time of before treatment（T1）,after application saline or dexmedetomidine（T2）,the highest alert level（T3）and after application sufentanil（T4）.The time-taked that NTI values filled to the lowest at T3-T4was compared between two groups. The value of right forearm 0.1 cm2probe tenderness pain threshold and pain tolerance threshold at T1and T4were recorded.The changes of RR level was recorded between two groups. Results The TNI value in observation group at T2was obvious lower than that of control group,and the difference was statistical significance（P＜0.05）.The time-taked that NTI values filled to the lowest in observation group was shorter than that of control group（P＜0.05）.The increase of PPT and PTO values in observation group at T4was obvious higher than that of control group respectively（P＜0.05）.After application of sufentanil,the RR in observation was slower than that of control group（P＜0.05）. Conclusion On the basis of low dosage sufentanil,combined with dexmedetomidine is helpful to enhance the analgesic effect and promotes the sedative drugs work to speed up.But may be increases risk of respiratory inhibition by sufentanil,so clinical should careful use.

[Key words] Gynecological surgery;Sufentanil;Dexmedetomidine;Analgesia and sedation

收稿日期：（2015-08-05本文编辑：王红双）

[作者简介]肖红霞，女，本科，副主任医师，研究方向：临床麻醉

[中图分类号] R614.1　

[文献标识码] A　

[文章编号] 1674-4721（2016）01（b）-0106-04